اعتلال الضفيرة القطنية العجزية

تشريح الضفيرة العضدية:

اعتلال الضفيرة القطنية العجزية Lombosacral Plexopathy هو أذية أو إصابة عصب واحد أو أكثر من الأعصاب التي تكون أو تتفرع عن الضفيرة القطنية العجزية، تتوضع الإصابة بشكل قاصي لمستوى الجذور الشوكية، تتشكل الضفيرة القطنية من العصب الشوكي القطني الأول والثاني والثالث والرابع، يساهم العصب الشوكي القطني الرابع في تكوين الضفيرة القطنية والضفيرة العجزية كما أنه يوجد اتصال بين العصب الشوكي الصدري الثاني عشر مع الضفيرة القطنية كما هو الحال في الضفيرة العضدية تنقسم الجذور الشوكية إلى فروع ظهرية وفروع بطنية عندما تخرج من الثقوب بين الفقرات.

يعصب الفرع الخلفي أو الظهري العضلات جانب الشوكية وتعصب حسياً الجلد القريب منها، تشكل الفروع الأمامية الضفيرة القطنية معطية الأعصاب الحركية والحسية للضفيرة التي تعصب الجانب الأمامي والأنسي للفخذ والحس للجانب الأنسي من الساق والقدم، يحمل الفرع الأولي الأمامي قبل انقسامه للأعصاب القطنية العجزية، الألياف بعد العقدية الودية المسؤولة بشكل رئيسي عن التنظيم الحركي الوعائي للأطراف السفلية.

تتضمن فروع الضفيرة القطنية الأعصاب: العصب الأليوي الخثلي Iliohypogastic، الأليوي الإربي Ilioinguinal، التناسلي الفخذي Genitofemoral، الفخذي Femoral، الفخذي الجلدي الوحشي Lateral Femoral Cutaneous، العصب السدادي Obturator، تتوضع القطعة القطنية من الضفيرة تماماً أمام عضلة البسواس Psoas Muscle، تعصب الضفيرة العجزية عضلات القاعدة والمسكن الخلفي للفخذ وعضلات الساق تحت مستوى الركبة والجلد المغطي للوجه الخلفي للفخذ والساق والوجه الوحشي للساق والقدم والمنطقة المحيطة للشرج.

تتشكل الضفيرة العجزية من العصب الشوكي القطني الخامس وجزء من العصب الشوكي القطني الرابع بالإضافة إلى الأعصاب العجزية من الأول حتى الثالث (وأحياناً الرابع).

تحمل الفروع الأمامية الأولية للجذور العصبية العجزية الثاني والثالث الألياف نظيرة الودية التي تتحكم بشكل رئيسي في المعصرة البولية والشرجية، يتوضع مثلث الضفيرة العجزية على الوجه الأمامي لعظم العجز تماماً على تحدب المفصل العجزي الحرقفي وإلى الوحشي من عنق الرحم أو البروستات.

تتضمن فروع الضفيرة العجزية الأعصاب:

الأليوي العلوي Superior Gluteal Nerve، الأليوي السفلي Inferior Gluteal Nerve، العصب الجلدي الخلفي للفخذ Posterior Cutaneous of the Thigh، الجذع القطني العجزي الذي يصبح العصب الوركي Sciatic Nerve بقسميه الظنبوبي Tibial والشظوي Peroneal، والعصب الفرجي Pudendal Nerve.

الأسباب:

يمكن مصادفة اعتلال الضفيرة القطنية العجزية كلوحة سريرية مستقلة أو كاختلاط للأعمال الطبية الجراحية المختلفة والرضوض والعمليات الجراحية النسائية أو الولادة أو كلوحة سريرية ضمن تطور أورام الحوض أو كعقابيل لمعالجتها، تشكل كسور الحوض وكسور حلقة الحوض نسبة عالية من معدل حدوث أذية الضفيرة العجزية القطنية الرضية.

تعتبر كسور العجز ذات أهمية ثانوية بالنظر للكسر بحد ذاته، لكن تأتي أهميتها الأساسية في رضوض الحوض من كونها كثيراً ما تترافق مع إصابة أعصاب الضفيرة القطنية العجزية، يمكن لهذا أن يترك تأثيراً هاماً على الإنذار وعلى مستوى التعافي الوظيفي للمريض.

الكسور العجزية الأكثر شيوعاً هي بشكل نموذجي الكسور الانضغاطية أو الانقلاعية لجناح العجز، التي يمكن أن تحدث في الكسور الحوضية الانضغاطية الوحشية والأمامية الخلفية، يمكن أن تصادف أيضاً كسور الفوهات العصبية العجزية أو الكسور العجزية الواقعة على الخط الناصف، يمكن لكسور العجز أن تزيد معدل حدوث الأذية العصبية في رضوض الحوض إلى 34% و50% بسبب قربها من الجذور العصبية العجزية.

لوحظ معدل حدوث الأذية العصبية الأعلى في الكسور المعترضة، تلعب الأذيات الانضغاطية والانقلاعية وأذيات الشد للأعصاب أو الضفيرة القطنية العجزية دوراً في الفيزيولوجيا المرضية للوحة السريرية التالية للرض.

لوحظ بأن الكسور السهمية الواقعة على الخط الناصف للعجز تترافق بشكل واضح بنسبة أقل بحدوث العجز العصبي، والسبب المحتمل لهذا النمط من الكسور بأنه قد يحمي الجذور العجزية والضفيرة من قوة الشد والضغط.

تميل اضطرابات الأمعاء والمثانة للحدوث في الحالات التي تصاب فيها الجذور العجزية في الجانبين بينما سجلت اضطراب الوظيفة الجنسية في أذيات الجذور العجزية وحيدة الجاب وثنائية الجانب في رضوض الحوض، أذيات الضفيرة القطنية العجزية أكثر شيوعاً في كسور الحوض وكسور العجز لكن يمكن أن تصادف أيضاً في كسور الجوف الحقي.

يعتقد بأن الجراحة النسائية هي أحد أكثر الأسباب شيوعاً لأذية العصب الفخذي وأذيات أعصاب الضفيرة القطنية العجزية، استئصال الرحم عن طريق البطن هو أكثر الإجراءات الجراحية اختلاطاً بذلك.

العصب الثاني عشر الأكثر شيوعاً بعد الجراحة النسائية الكبيرة هو أذية العصب القطني الإربي أو العصب الإليوي الخثلي وهذا لوحظ بشكل خاص عندما يكون الشق الجراحي معترض، تتضمن آلية الأذية العصبية المشاهدة على وضع المبعدات الجراحية أو وضعية المريض غير الجيدة في العمليات التي تجرى بالوضعية النسائية بدون تغير وضعية المريض والتسليخ الجراحي الجذري الذي يؤدي إلى قطع أعصاب الجملة العصبية الذاتية، شوهدت أيضاً أذية الضفيرة القطنية العجزية بعد استئصال الزائدة الدودية وإصلاح الفتق الإربي.

الأشخاص الذين يحملون معدل خطر أعلى لحدوث الأذية هم: المرضى النحيفين، السكريين أو المسنين، تشاهد أذية الضفيرة القطنية العجزية مع موجودات سريرية عند 10% من المرضى الخاضعين لتبديل مفصل الورك بينما يمكن إثبات الأذية بتخطيط الأعصاب والعضلات بدون أعراض سريرية عند 70% من المرضى، من الشائع معاناة المريض من الألم المغبني بعد عملية إصلاح الفتق الإربي، في مراجعة ل 30 مريض تبين أن الإصابة تحت السريرية الحركية للعصب التناسلي الفخذي هي شائعة بعد إصلاح الفتق الإربي ويمكن إثباتها بواسطة الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية أيضاً لوحظت إصابة العصب الفخذي الجلدي الوحشي كاختلاطات لجراحة الحوض عن طريق المنطقة الإليوية الإربية.

الرض هو سبب شائع لحدوث لحدوث النزف خلف البريتوان الذي يمكن أن يؤدي إلى أذية الضفيرة القطنية العجزية، يمكن أن يشاهد النزف خلف البريتوان بشكل عفوي عند المرضى المعالجين بالمميعات أو المصابين باضطراب التخثر المكتسبة أو الوراثية.

تم تسجيل إصابة النزف خلف البريتوان كاختلاط نادر لكنه خطير بعد القثطرة القلبية، في المرض الخاضعين لوضع شبكة (ستنت) لوحظ الاختلاط بإصابة الأعصاب: الفخذي، السدادي، الفخذي الجلدي الوحشي، وبشكل نموذجي تكون الحالات عكوسة بشكل تام قد يؤدي التأخر في التعرف على هذه الاختلاطات إلى تأخر التدبير وربما إلى تأثير هام على تعافي المريض.

لوحظ أيضاً النزف خلف البريتوان في سياق القثطرة الفخذية الوريدية بغرض التحال الدموي (الكلية الصناعية في القصور الكلوي).

يمكن للضفيرة القطنية العجزية أن تنضغط في المخاض والولادة، يختلف معدل حدوث الأذية العصبية في الأدب الطب وذلك بحدوث الاضطراب الحسي والحركي التالي للولادة بين 0,008 و0.5%، في دراسة مستقبلية شملت 600 مريضة تم البحث لديهم عن الأذية العصبية في العمود الشوكي القطني العجزي أو في الأطراف السفلية تم الكشف بأن معدل حدوث الاضطراب العصبي يصل إلى 0,92%.

تشمل العوامل التي تترافق مع أذية الأعصاب هي الحامل الخروس والمخاض الطويل، وقد يكون هناك دور في زيادة معدل الحدوث لاستخدام الأدوات المساعدة في المخاض مثل المحجم وملقط الجنين في الولادة الطبيعية العصب الجلدي الفخذي الوحشي هو من أكثر الأعصاب إصابة يتلوه اعتلال العصب الفخذي.

شوهد أيضاً إصابة الجذر القطني الرابع أو القطني الخامس أو العجزي الأول، خلال المخاض قد يضغط الرأس بشكل مباشر على الضفيرة القطنية العجزية باتجاه الحلقة الحوضية وقد يؤدي ذلك إلى الأذية العصبية.

يمكن لأورام الحوض الخبيثة أو معالجتها أن تسبب الأذية للضفيرة القطنية العجزية، اعتلال الجذور القطنية العجزية هو أكثر شيوعاً في الأورام النسائية، الأغران، الليمفومات.

يتميز اعتلال الضفيرة الورمي بالألم الشديد والمعند، يتلوه بشكل نموذجي الاضطراب بالقوة العضلية والحس.

قد تسبب المعالجة الشعاعية للحوض باعتلال الضفيرة القطنية العجزية المتأخر الذي يمكن أن يصادف بعد المعالجة الشعاعية ب 3 أشهر حتى 22 سنة بعد نهاية المعالجة، المعدل الوسطي للزمن بعد المعالجة الشعاعية هو 5 سنوات، يمكن للأدوية المستخدمة في المعالجة الكيميائية أن تسبب أعراض إصابة الجذور القطنية العجزية.

يمكن للنقائل الورمية وامتداد الأورام ومتلازمة عضلة البسواس الخبيثة أن تمتد إلى الضفيرة القطنية العجزية.

تتميز متلازمة عضلة البسواس باعتلال ضفيرة قطنية عجزية داني ويصبح عطف الفخذ على البطن مؤلماً وتظهر المعطيات الشعاعية أو التشريحية المرضية الدلائل على إصابة خبيثة لعضلة البسواس.

للمرض شكل نموذجي وبداية واضحة بأعراض تشمل الطرفين السفليين بشكل غير متناظر أكثر ما تصيب الفخذ والورك بالألم الذي يترقى ليظهر الضعف العضلي الذي يصبح مع الوقت العرض الأكثر أهمية بالنسبة للمريض والمسبب للعجز.

خلال بضعة أشهر تتطور الإصابة لتشمل كلا الطرفين السفليين بشكل ضعف متناظر وألم وتكون الإصابة في المناطق القاصية مثل الدانية بالرغم من أن الضعف العضلي هو العرض الأكثر أهمية ووضوحاً فإن الأعصاب الحسية والذاتية تصاب أيضاً.

جروح الطلقات النارية وحوادث السير من الأسباب المعروفة لأذيات الضفيرة القطنية (لا إدائية في الأعصاب، تهتك الأعصاب، تهتك المحاور العصبية)، المرضى المصابين بطلق ناري عندهم فرصة أعلى لأذية الجزء العلوي من الضفيرة القطنية العجزية على عكس ضحايا حوادث السير الذي يكون احتمال إصابة الجزء السفلي من الضفيرة هو الأشيع لديهم.

الأعراض:

تختلف تظاهرات اعتلال الضفيرة بشكل كبير، وذلك بالاعتماد على توضع ودرجة الإصابة، يمكن لإصابة الضفيرة العلوية أن تتظاهر بشكل أساسي بمظاهر إصابة العصب الفخذي Femoral Neve والعصب السدادي Obturator Nerve.

تتظاهر أذية العصب الفخذي بشكل نموذجي بضعف عضلة البسواس القطنية وضعف العضلة مربعة الرؤوس، وقد تترافق مع اضطراب حسي في الجلد المغطي للوجه الأمامي والأنسي للفخذ، بالإضافة إلى الوجه الأمامي الأنسي للساق، تشاهد أيضاً إصابة العصب السدادي في أذية الجزء العلوي للضفيرة متظاهرة بالضعف في تقريب مفصل الورك والاضطراب الحسي في القطاع العلوي الأنسي للفخذ.

تشاهد الاضطرابات الحسية كثيراً في إصابة الجزء العلوي للضفيرة، تسبب أذية العصب الفخذي الجلدي الوحشي غياب الحس أو اضطرابه في القطاع الأمامي الوحشي للفخذ، العصب الفخذي التناسلي هو فرع مباشر للجزء العلوي للضفيرة القطنية، يصاب عادة عند استئصال الكتل الحوضية الكبيرة أو خزعة العقد اللمفاوية، تسبب أذيته في اضطراب الحس في الجلد المغطي لارتفاق العانة والشفر الكبير Labia Majora، تشكل جراحة جدار البطن تحت مستوى العرف الحرقفي العلوي تهديداً لإصابة العصب الحرقفي الإربي أو العصب الحرقفي الخثلي.

قد تسبب أذية هذه الأعصاب الألم الحارق أسفل البطن، أعلى أنسي الفخذ، أو منطقة الحوض واضطراب الحس في المنطقة الإربية، تتضمن الموجودات السريرية الموجهة لحدوث هذه الأذية زيادة الألم مع عطف مفصل الورك والعطف الأمامي للجذع والسعال والعطاس، يحسن عادةً التخصيب الموضع للعصب من الألم، يعتقد بأن معدل حدوث أذية العصب الحرقفي الخثلي وأذية العصب الحرقفي الإربي مستخف به في الأدب الطبي بسبب النقص في التعرف وتسجيل الحالات المشاهدة، تبدأ اعراض اعتلال الضفيرة العجزية بألم الساق المنتشر إلى أسفل الظهر والقاعدة ويترقى باتجاه الأسفل والوحشي والخلف من الساق، يأتي بعد الألم عاجلاً الأعراض الحسية والحركية من التنميل والضعف العضلي.

تترافق أذية الضفيرة العجزية مع هبوط القدم والتبدلات الحسية في القدم، يمكن أن تصادف أعراض السلس البولي والغائطي واضطراب الوظيفة الجنسية في أذية الضفيرة ثنائية الجانب.

الموجودات الفيزيائية:

يتضن الفحص العصبي السريري في اعتلال الضفيرة القطنية العجزية على تقييم القوة العضلية والاختبارات الحسية والمنعكسات الوترية بالإضافة للمقوية ووظائف الأمعاء والمثانة، نستنتج من نمط الاضطراب الحسي وعدم تناظر المنعكسات أو الضعف العضلي إصابة الأعصاب أو الجذور المتعددة، من الهام تمييز هذا عن إصابة مستوى جذر شوكي وحيد، وجود الأخير يقترح اعتلال الجذر الشوكي (مثل فتق النواة اللبية) ومن ناحية أخرى يجب تمييزه عن الاضطرابات العصبية المعممة التي تتلائم أكثر مع اعتلال الأعصاب المحيطية.

وجود الوذمة أو الورم في أحد الأطراف السفلية قد يوجه التشخيص نحو وجود كتلة حوضية أو إصابة الضفيرة القطنية العجزية أو وجود ورم دموي خلف البريتوان أو اورام الحوض الخبيثة أكثر من احتمال وجود اعتلال أعصاب معمم.

من المهم عند إجراء الفحص السريري أن نبحث عن نمط الاضطراب الحسي أو الضعف العضلي الذي يشمل أكثر من مستوى جذر حسي واحد.

يمكن أن تكون هبوط القدم أو ضعف العطف الظهري للقدم علامة لاعتلال العصب الشظوي أو اعتلال الجذر الشوكي الخامس أو علامة لأذية الضفيرة القطنية العجزية.

يوجه ضعف العطف الأخمصي للقدم إلى أذية العصب الظنبوبي أو أذية الجذر العجزي الأول، هنا يضعف منعكس وتر آشيل أو حتى يغيب، تتظاهر أذية الجذور الشوكية القطنية الثالث والرابع في إصابة الجزء العلوي للضفيرة القطنية العجزية بضعف عطف الورك وبسط الركبة.

هنا يضعف أو يغيب منعكس الرضفة الوتري، يعتمد العجز التالي لإصابة الضفيرة القطنية العجزية على الجزء المصاب وشدة الإصابة، يشكو المرضى بكثرة من بعض الصعوبة في الحركة والتنقل، يعاني المريض بشكل هام في الوقوف من الكرسي، التنقل، الحمام، ارتداء الملابس والقيام بالواجبات اليومية في المطبخ وحتى التقلب في السرير من جانب لآخر، قد يكون لهذا العجز تأثيراً هاماً على إمكانية المريض للعيش باستقلالية وأيضاً قد تؤثر على استمرار المريض بعمله.

الوسائل التشخيصية:

1- الاختبارات الكهربائية التشخيصية:

تقييم الضفيرة القطنية العجزية بواسطة تخطيط الأعصاب والعضلات هو من أهم الوسائل المتوفرة لتمييز أنماط وشدة الإصابة العصبية.

التخطيط يجب أن يكون موجه بالقصة والفحص السريري ويجب أن يجرى بواسطة طبيب ماهر في التخطيط، بحيث يجب فحص الأعصاب الدانية والقاصية الحركية والحسية بالإضافة لدراسة العضلات بالإبرة من أجل تحديد الشكل السريري للإصابة هل هو: إصابة جذرية، إصابة الضفيرة القطنية أو العجزية مع إصابة أعصاب متعددة بدون إصابة العضلات جانب العمود الفقري أو لوحة سريرية معممة تتماشى مع اعتلال أعصاب معمم.

يتضمن اختبار الجزء العلوي للضفيرة القطنية: العصب الفخذي الجلدي الوحشي، العصب الصافن، العصب الفخذي الجلدي الخلفي كأعصاب حسية، والدراسة الحركية للعصب الفخذي.

ينصح بمقارنة النتائج في كلا جانبي الجسم من أجل معرفة القيم الطبيعية عند المريض في هذه التقنيات الصعبة بتخطيط العضلات، اضطراب الدراسة الحركية مع سلامة الدراسة الحسية بتخطيط الأعصاب والعضلات يشير إلى توضع الأذية بشكل داني للعقد الجذرية الخلفية.

تتضمن دراسة الضفيرة القطنية العجزية والجذور القطنية والعجزية دراسة الأعصاب الحسية: الكاحلي Sural والشظوي السطحي Superficial Peroneal Sensory Study وحركياً الأعصاب الظنبوبي الخلفي Posterior Tibial Nerve، الشظوي Pernoneal Nerve، منعكس H.

اعتماداً على وقت إجراء تخطيط الأعصاب والعضلات بعد الأذية، تبدأ كمونات الأعصاب الحسية بالانخفاض 5 إلى 6 أيام بعد الرض و2 إلى 4 أيام بالنسبة للكمونات العضلية.

قد تكون دراسة العضلات بالإبرة الفحص الأكثر أهمية في تخطيط الأعصاب والعضلات لتقييم أذية الضفيرة القطنية العجزية.

يبين الفحص الدقيق للعضلات القاصية والدانية رجفان الليف العضلي التالي لغياب الاستقرار على مستوى غشاء الليف العضلي الذي أصبح بدون تعصيب، تشاهد كمونات رجفان الليف العضلي في عضلات لعدة أعصاب من الضفيرة القطنية وفي قطاعات عضلية لجذور عصبية مختلفة بينما تغيب كمونات الرجفان العضلية في العضلات الجانب فقرية مما يدل على أن الأذية هي أبعد من مستوى الجذور العصبية.

لا تظهر كمونات الرجفان في حالة اضطراب إدائية العصب Neurapraxia بينما تظهر في حالة تهتك المحاور وتهتك العصب، لا تظهر علامات نزع التعصيب ( كمونات الرجفان العضلي) مباشرة بعد الرض إنما تحتاج إلى وقت حت يتنكس الجزء القاسي للمحاور العصبية القاصية لمستوى الأذية، الوقت الذي قد يتراوح بين 10 إلى 30 يوم وذلك بحسب بعد العضلة عن موقع الأذية، دراسة العضلة بالإبرة يمكنها إظهار نقص التضافر (تجنيد الوحدات الحركية بالجهد) وهذا يظهر فوراً بعد الأذية وقد يكون ذلك الاضطراب الوحيد المشاهد في الأيام الأولى التالية لإصابة الضفيرة.

2- تقنيات التصوير:

يمكن للطبقي المحوري أن يكون مفيداً في تحديد وجود آفة بنيوية في منطقة الحوض، يفيد الطبقي المحوري بالإضافة على تصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية في كشف النزف خلف البريتوان، يمكننا دراسة الضفيرة القطنية العجزية بواسطة الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي، يعتبر التصوير بالرنين وسيلة أكثر حساسية من الطبقي محوري في استقصاء آفات الضفيرة القطنية العجزية الورمية.

المعالجة: