داء الليشمانيات الجلدي

داء الليشمانيات الجلدي:

داء الليشمانيات الجلدي Leishmaniasis Cutaneous

يسمى بدمل الشرق أو حبة حلب أو حبة السنة أو حبة بغداد أو النيل أو جرش... تم وصف داء الليشمانيا الجلدي الموجود في العالم القديم في نصوص يعود تاريخها إلى 2500-1500 قبل الميلاد.

ويبلغ عدد الحالات الجديدة سنويا بين 1-1.5 مليون في العالم وهي توجد في بلدان حوض البحر الأبيض المتوسط (ومنها سورية) وخاصة في المناطق الإفريقية والشرق أوسطية منه وكذلك في أوروبا الشرقية وتصل حتى الهند.

تتوضع الآفات على المناطق المكشوفة من الجلد كالوجه واليدين والساعدين والساقين والقدمين ويرتبط توضعها بتقاليد اللباس في كل منطقة من المناطق الموجود فيها الطفيلي وتقتصر الإصابة على الجلد ولا تمتد نحو الأغشية المخاطية أو الأحشاء.

يسمى الداء الجلدي بداء الليشمانيات الجلدي في العالم القديم وله ثلاثة أشكال:

1. الشكل الجاف أو المديني form (urban) dry The:

تسببه الليشمانية المدارية وعلى الصعيد الوبائي يشكل الإنسان مستودع الطفيلي وهو الشكل التقليدي والأكثر شيوعاً في معظم مناطق البحر الأبيض المتوسط وفي سورية تشاهد حالاته في معظم المحافظات الداخلية (حماة) والساحلية (طرطوس واللاذقية) والشمالية (حلب وإدلب).

سريرياً:

يستمر دور الحضانة أكثر من شهرين وقد يصل حتى سنتين ولا يتجاوز قطر الآفة 2-1 سم وهي تصيب الأطفال بكل الأعمار أو البالغين وتكون الإصابة وحيدة عادة وتكون أحياناً متعددة (شوهدت حالات بلغ فيها عدد الآفات 20- 40 وشوهدت حالات نادرة في حلب بلغ عدد الآفات فيها 151 آفة).

تتمركز الآفات على المناطق المكشوفة.

تبدأ الآفة بحطاطة التهابية حاكة قليلاً في مكان لدغ الفاصدة أو غير حاكة، تتطور ببطء لتتشكل عقيدة مع ارتشاح عميق و لكن دون التصاق بالنسج الواقعة تحتها.

وخلال عدة أشهر تتقرح العقيدة نتيجة انقطاع التروية الدموية عنها نتيجة الأذية المخربة للطفيلي وتتغطى بقشرة سميكة تلتصق بها جيداً.

وتتميز الآفة بأنها غير مؤلمة ولا تترافق بضخامة عقد لمفية ولا تستجيب للصادات وإذا نزعت القشرة نجد سطحها السفلي ذا استطالات دقيقة تنغمس في المنطقة المتقرحة ولا يوجد قيح تحتها وإنما سائل مصلي مدمى.

يتم التطور نحو الشفاء العفوي بعد 8 - 12 شهر (و قد يتأخر حتى سنتين أحياناً) بسقوط القشرة تاركة ندبة دائمة قد تكون في بعض الأحيان واضحة للعيان.

2. الشكل الرطب أو الريفي form (rural) Wet :The

يشاهد في المناطق الريفية شبه الصحراوية التي تكون المساكن فيها مبعثرة ويشاهد في شرق البحر المتوسط وأوروبا الشرقية وآسيا الوسطى وإفريقيا السوداء وفي سورية تنتشر الإصابات في ريف دمشق (الضمير والقلمون) وباتجاه الخط الصحراوي (القريتين، تدمر، دير الزور، الحسكة...).

ينجم هذا الشكل عن إصابة الإنسان بشكل عارض بالليشمانيا الكبرى L.major التي تتطفل أساساً على القوارض الوحشية والتي تشكل مستودعها الأساسي.

سريرياً: تكون فترة الحضانة قصيرة تقل عن شهرين (4-1 أسابيع) وتتصف الأفة بأنها نازّة وتتقرح ويصبح التقرح كبيراّ بسرعة ويصل قطره حوالي 6 سم خلال فترة قصيرة وتشبه بطبق البيتزا.

وتكون العلامات الالتهابية شديدة تترافق أحياناً بالتهاب أوعية لمفية وضخامة عقد لمفية.

ومن الشائع وجود آفات متعددة تتوضع بشكل رئيس على الطرفين السفليين، يتم التطور نحو الشفاء العفوي خلال 3 -5 أشهر ولكنها تترك ندبة غالباً ما تكون كبيرة.

التشخيص:

قد يكون التشخيص السريري لداء الليشمانيات الجلدي سهلاً في البلاد التي ينتشر فيها ولكن في بعض الحالات لابد فيها من اللجوء للمخبر لتأكيد التشخيص ومن الطرق المستخدمة:

1. التحري المباشر عن الأشكال عديمة السوط بالفحص المجهري بعد التلوين: ويعد الفحص المجهري الأساسي، تمد لطاخة من المادة الناتجة عن كشط الوجه الداخلي لحواف التقرح المرتفعة ويمكن أخد العينة بعد حقن المصل الفيزيولوجي في محيط الآفة ويمكن أخذ خزعة جلدية من الحافة المحيطية المرتفعة للآفة.

تمد العينة على شريحة زجاجية وتلون بطريقة غيمزا وتفحص للبحث عن الأشكال عديمة السوط التي قد تتواجد ضمن البالعات أو بشكل حر بين الخلايا وكلما أصبحت الآفة قديمة قلت هذه الأشكال فيها وخاصة عند حدوث خمج جرثومي ثانوي.

تظهر الأشكال عديمة السوط عادة بعد شهرين من بدء الإصابة، لذا فإن سلبية الفحص المباشر لا تنفي التشخيص.

2. زرع العينة على وسطNNN: يجرى عادةً عندما تكون الحالة واضحة سريرياً مع سلبية الفحص المباشرـ والزرع أكثر حساسية من الفحص المباشر ولكن تحتاج النتيجة عدة أيام.
3. استخدام تقنية PCR.
4. الخزعة: تؤخذ من الحواف المرتفعة للآفة ويلجأ إليها في الحالات القديمة التي يصعب فيها كشف الطفيلى بالفحص المباشر والزوع.

المعالجة:

يشفى داء الليشمانيات الجلدي عفوياً عادة، إلا أن تطبيق المعالجة يسرع الشفاء ويحد من توسع الآفة وتكون الخطة العلاجية كالآتي:

- في حال وجود إصابة واحدة أو عدد قليل من الإصابات والبعيدة عن الفوهات الطبيعية في الوجه: يجرى حقن مركبات الأنتموان الخماسية مثل ال Glucantime ضمن الآفة وحولها وتشرك عادة مع تطبيق المعالجة القرية Cryotherapy بالآزوت السائل.

-في حالة الآفات المتعددة: يعطى Glucantime أو Pentostam بالجرعات نفسها في الداء الحشوي ويمكن أيضاً تطبيق المعالجة البردية Cryotherapy بالآزوت السائل أو المعالجة بالأشعة تحت الحمراء.

داء الليشمانيات الحشوي:

داء الليشمانيات الحشوي: تسببه كل من الليشمانية الدونوفانية والطفيلية والشاغاسية، وصف لأول مرة في عام 1824 في بنغلاديش، اكتشفه ويليام ليشمان و تشارلز دونوفان كل على حده.

يسمى الداء الأسود وهي كلمة من اللغة السنسكريتية تعني الحمى السوداء كما يسمى حمى دوم-دوم fever dum-dum وداء سيركاري Sirkari.

وقد لوحظ ازدياد حالاته بظهور مرض الإيدز إذ يعد من الأخماج الانتهازية ويتصف الداء هنا بتوضعاته اللانموذجية الهضمية والرئوية والجلدية ويبلغ عدد الإصابات السنوية 500000 إصابة.

وهناك نمطان سريريان من داء الليشمانيات الحشوي:

1. داء الليشمانيات الحشوين نمط البحر الأبيض المتوسط:

يسمى خطأ باسم الداء الأسود الطفلي (الكالا أزار الطفلي) إذ على الرغم من أنه يصيب الأطفال في معظم الحالات فإنه قد يصيب البالغين وكبار السن أيضاً ولا تحدث فيه إصابات جلدية. يتواجد في بلدان البحر الأبيض المتوسط ومنها سورية وفي أوروبا الجنوبية من البرتغال حتى البحر الأسود وفي الشرق الأوسط وشمال إفريقيا.

العامل الممرض:

ينجم داء الليشمانيات الحشوي المتوسطي عن الليشمانية الطفلية والليشمانية الشاغاسية ومستودعها الرئيس الكلاب (وابن آوى في بعض المناطق) وهناك بعض الحيوانات الخازنة المتوحشة كالثعلب في فرنسا وإيطاليا والجربيل في الشرق الأوسط والفأر الأسود أما الانسان فلا يصاب بهذه الطفيليات إلا بطريق الصدفة.

التظاهرات السريرية: الحضانة 2-4 أشهر (وقد تصل حتى سنة) تتشارك الأعراض الثلاثة الآتية عند الأطفال: الحمى وفقر الدم وضخامة الطحال.

- الحمى: متموجة وغير منتظمة ومزمنة، تشبه في البدء الحمى التيفية وشيئاً فشيئاً تصبح غير منتظمة وفوضوية لذلك تسمى بالحمى المجنونة.

- فقر الدم: يتظاهر بشحوب شديد مع لون أصفر مخضر كالشمع.

- ضخامة الطحال:

تكون شديدة نتيجة تكاثر خلايا الجملة الشبكية البطانية ويمكن أن تتجاوز السرة ويكون الطحال أملساً وغير مؤلم فيبدو البطن منتفخا مع جسم هزيل.

- بالإضافة للأعراض الرئيسة السابقة تحدث في معظم الحالات ضخامة كبد خفيفة مقارنة بضخامة الطحال وضخامة خفيفة في العقد اللمفية.

يمكن ألا تتواجد هذه الأعراض جميعها عند البالغين: حمى دون ضخامة طحال أو ضخامة طحال وحمى دون فقر دم...

2. داء الليشمانيات الحشوي، النمط الهندي:

تسببه الليشمانية الدونوفانية وهو يصيب اليافعن أكثر من الأطفال ويتميز بشدة الآفات الجلدية التي تأخذ أحد شكلين:

• تصبغات منتشرة بنية اللون أو مسودة تكون واضحة لدى ذوي البشرة الفاتحة على المناطق المكشوفة (لذا سمي بالداء الأسود) وخاصة على الجبهة والصدغين وحول الفم.
• عقيدات غير مؤلمة تتوضع على الوجه أو في بقية أنحاء الجسم وهي تشاهد إما في سياق الإصابة بالداء أو بعد المعالجة بفترة قد تصل لعدة سنوات وتسمى عندئذ داء الليشمانيات الجلدي التالي للداء الأسود.

التشخيص المخبري لداء الليشمانيات الحشوي:

العلامات الموحية:

1. ارتفاع شديد في سرعة التثفل.
2. ارتفاع ال CRP.
3. الرحلان الكهربائي للبروتينات: زيادة كبيرة في الغلوبولين تترافق مع نقص في الألبومين مما يؤدي لانقلاب النسبة البومين/غلوبولين (تصبح أقل من 1 النسبة الطبيعية تتراوح بين1.5-2.5).
4. ارتفاع في ال lgG في الرحلان المناعي الكهربي.
5. فقر دم سوي الصباغ خفيف الشدة في البداية ثم يشتد.
6. نقص كريات بيض يصل حتى 2000 - 3000/ ملم 3 (العدد الطبيعي: 10-5 آلاف) على حساب المعتدلات (قلة محببات) إذ تكون نسبة المعتدلات أقل من 40 أو30 % عند البالغين وأقل من 15 %عند الأطفال (الطبيعي: 65-60%).
7. نقص الصفيحات: قد يصل إلى أقل من 50000 في الأشكال النزفية (العدد الطبيعي: 400-250 ألف).

التشخيص المؤكد:

- كشف أضداد الليشمانية في المصل بعدة طرق كتفاعل التراص المباشر والتألق المناعي والإليزا واللطخة الغربية التي تؤكد التشخيص في 95% من الحالات.

وهناك عدد من السلبيات الكاذبة التي يمكن مصادفتها عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر أو لدى مكبوتي المناعة.

- كشف المستضد النوعي في البول tex KA .

التشخيص الطفيلي:

- تحري الطفيلي بالفحص المجهري المباشر للطاخات ملونة بطريقة غيمزا: وهو فحص أساسي لوضع التشخيص المؤكد ويعتمد على كشف الشكل عديم السوط.

تؤخذ العينة ببزل النقي الذي يجرى عند البالغين من عظم القص وعند الأطفال من العرف الحرقفي أو من الأطباق الظنبوبية ويمكن بزل العقد اللمفية في حال كونها متضخمة ولا يجرى بزل الطحال أو الكبد إلا في حال فشل بزل النقي وذلك خشية حدوث النزف.

يجب على الطبيب السريري أن يكتب في طلب الفحص أن غايته هي البحث عن الليشمانية لأن الأشكال الطفيلية تكون نادرة.

- الزرع على وسط NNN وهو مؤكد لتشخيص الطفيلي. ويتطلب الزرع 8 أيام أو أكثر بدرجة 24 - 28 درجة م و نحصل بنتيجته على الشكل أمامي السوط.

ويمكن أيضاً بوساطة هذا الزرع عزل الطفيلي ودراسة حساسيته للأدوية المضادة للايشمانية.

- تطبق تقنية PCR أيضاً لكشف DNA الليشمانية في الدم أو النقي.

معالجة داء الليشمانيات الحشوي: