الأورام السنية Odontogenic Tumer

الأورام في الفم والفكين

آلية نشوء الأورام:

تتشكل الأورام في أي نسيج من أنسجة الجسم حيث تتشكل خلايا ذات طبيعة شاذة هي الخلايا الورمية والتي لا تزال أسبابها مجهولة أو غير مفسرة أو تنسب لعوامل مؤهبة لكن الشيء الأكثر توقعاً هو أن هناك خلل في المحتوى الصبغي للخلية يؤدي إلى خلل في البروتينات وخلل في الأنزيمات وخلل في الاستقلاب الخلوي وتشكل خلايا جديدة ذات شكل ونمو شاذين حيث كل ذلك يحدث بسبب حدوث طفرة في DNA الخلية.

تصنيف الأورام:

تصنف الأورام بشكلٍ عام حسب:

الإنذار: حيث يمكن أن تكون سليمة أو خبيثة.

المنشأ: بشري: تنشأ على حساب النسيج البشري، ضام: تنشأ على حساب النسيج الضام.

التوضع: إما داخل الأنسجة الرخوة أو داخل الأنسجة الصلبة.

التشخيص:

عندما يراجعنا مريض لديه ورم ما، أول ما نقوم به هو التشخيص والتشخيص هو معرفة ماهية الورم وما هي احتمالاته وما هي طريقة معالجته وكذلك إنذاره، ويضم التشخيص ما يلي:

1-الاستجواب:

نبدأ عادةً باستجواب المريض حيث نسأل المريض عن حالته العامة ونسأله عن الحالة الورمية التي هو فيها متى ظهرت وأول ما ظهرت هل كانت كبيرة أم صغيرة، هل هي نازفة أو متقرحة، مؤلمة أو غير مؤلمة، هل هي ذات رائحة، هل عنده قصة سريرية ترافقت مع قصته الورمية الموضعية، وتدون كل هذه الأسئلة في إضبارة المريض.

2-الفحص السريري:

1- مدى وضوح حواف الآفة وحدودها سواءً كانت متوضعة داخل الحفرة الفموية أو داخل العظم، بالعين المجردة هل أرى حدود هذه الآفة أم لا.

2- قوامها الذي نتحسسه بالجس، هل هي صلبة أم نصف صلبة  قاسية، هل تزول بالانضغاط وتزول بعد رفع الضغط عنها.

3- التموج: أيضاً نكشفه أثناء الجس، هل هي متموجة أم ثابتة خالية من التموج.

4- هل هي نابضة.

5- البنى التشريحية المجاورة: هل ضاغطة على غدة لعابية مثلاً إذا كانت على شراع الحنك هل تسبب مشكلة في التنفس، إذا كانت متوضعة في اللسان هل تسبب عسرة بلع؟

6- العقد اللمفاوية في منطقة الفم والوجه والفكين ونجسها كلها جساً كاملاً مهما كان نوع الورم ومهما كان التشخيص الأول علينا جس العقد اللمفاوية ونحدد أن هذه الحالة الورمية مترافقة بضخامة عقدية أو غير مترافقة  وقد تكون مترافقة بضخامة عقدية لكن هذه الضخامة هي ضخامة التهابية وليست ورمية تبعاً لطبيعة العقدة اللمفاوية هل هي مؤلمة أو غير مؤلمة، ثابتة أو متحركة، ومكانها هل هي تحت الفك هل هي في العنق.

3-الفحص الشعاعي:

هناك الكثير من الأورام نحتاج فيها لصورة شعاعية لتحديد طبيعة الورم وامتداده وعلاقته مع المجاورات التشريحية سواء ًكانت الأسنان أو الأعصاب أو غيرها مثل الجيب الفكي والحفرة الأنفية..

الصور الشعاعية التي نستفيد منها:

1. الصورة الذروية
2. الإطباقية
3. البانورامية
4. الأمامية الخلفية والجانبية
5. CT Scan العادية وثلاثية الأبعاد
6. MRI
7. التصوير بالأمواج فوق الصوتية

هذه الصور كلها لا تطلب في كل حالة تشخيصية لكننا نرتقي من صورة إلى صورة أعقد منها إذا احتجنا لبيانات تشخيصية أكثر دقة حسب الحالة.

4-الفحص المخبري:

كثيرة هي الأورام التي تعطينا فيها المعطيات المخبرية معلومات مفيدة ويأتي في مقدمتها الورم الحبيبي ذو الخلايا العرطلة واختلاطه مع فرط نشاط نظائر الدرق فإذا قمنا بفحص نسبة الكالسيوم والفوسفات في الدم وأبدت اضطراباً في نسبها فتكون الحالة مشكلة في نظائر الدرق وليست ورم ذو حبيبي ذو خلايا عرطلة حقيقي.

كذلك الورم النقيوي متعدد البؤر حيث يفيد تحليل بروتينات الدم في الكشف عن بروتينه الخاص.

5-الفحص النسيجي:

ويتم هذا الفحص بتحري البنية النسيجية الدقيقة وهو القول الفصل في التشخيص حيث نستخدم الخزعة (Biopsy) والتي لها تقنيات خاصة ومتعددة لكن علينا أن نسأل السؤال التالي:

ماهي المعطيات التي يجب توفرها لأخذ خزعة من آفة ما:

1- آفة دامت أكثر من أسبوعين دون سببٍ واضح لحدوثها.

2- آفة التهابية أو قرحة مزمنة معنّدة على المعالجة الموضعية.

3- آفات متقرنة وتعد الآفات المتقرنة هي آفات قبيل سرطانية سريعة التحول.

4- الآفات الكيسية ضمن العظم حيث قد يتحول جزء منها إلى ورم مصورات الميناء.

5- الآفات الورمية المترافقة مع أعراض حيث قد نلاحظ على الصورة الشعاعية امتصاصاً عظمياً يوحي بأنه خراج لكن المريض يشكو من خدر شفوي في طرف الإصابة عندها نستبعد وجود خراج ونشك بورمٍ ما والأورام الخبيثة عادةً ما تسبب خدر الشفة لأنها تغزو النسج المجاورة دون أية حدود للغزو.

6- منطقة كان فيها ورم واستؤصل بعمل جراحي ما وبعد فترة ظهرت آفة في مكان العمل الجراحي عندها لا نتردد بأخذ الخزعة لأننا أمام منطقة قصتها السريرية سيئة وعندها نشك بالنكس كاحتمالٍ وارد.

أنواع الخزعة:

 هناك نوعان من الخزعة: 

خزعة استئصالية Excisional Biopsy

 خزعة استقصائيةIncisonal Biopcy                        

أولاً: الخزعة الاستئصالية Excisional Biopsy:

وهي الأفضل والأكثر أماناً وهي التي تستطب عندما يكون تشخيصنا أنّ الآفة سليمة بنسبة 80 % وأكثر حيث تستأصل الآفة كلها مع حواف سليمة محيطة من الآفة بكافة الجوانب عادة من 6 ملم إلى 1 سم حسب درجة شكنا بخباثتها ومن ثم نرسلها للمشرح المرضي ونعمل الخياطة للمكان.

من الجدير ذكره أنه عندما يعطي المشرح المرضي التشخيص فإنه يكتب في تقريره أنّ الآفة هي كذا + مع حواف سليمة (Free Margin) أو حواف غير سليمة (Non Free Margin) أي أنّ استئصالنا للآفة كان مع حواف سليمة 100 % أم لا.       

ثانياً: الخزعة الاستقصائية Incisonal Biopsy:

في حال الخزعة الاستقصائية لا يعطي المشرح المرضي أنّ الحواف سليمة نأخذ الخزعة الاستقصائية من منطقتين مختلفتين بحيث نأخذ نسجاً مصابة ونسجاً سليمة مجاورة ونحدد المناطق التي أخذت منها الخزعات (مثلاً أنسي يمين، وحشي علوي...) عندها يعطينا المشرح النتيجة بنوع الآفة ويقول بتقريره أنّ الحواف غير سليمة.

من أنواع الخزعة أيضاً:

البزل Aspiration: تستخدم هذه الطريقة للآفات الكيسية بحيث نبزل السائل الكيسي ونأخذه للمشرح المرضي ويمكن أن يعطي التشخيص (أبر كوليسترول، قطع متجبنة....) وعلى أساسه يمكن معرفة نوع الكيسة لكن البزل غير مستحب إلا قبيل العمل الجراحي، لكي يتأكد الجراح من محتوى الكيس أهو سائل أم دم وذلك لأنّ البزل يسبب الإنتان ومن المعروف أنّ التداخل على آفة غير منتنة أسهل وأيسر من التداخل على آفةٍ منتنة.

المقاطع المثلجة Frozen Section: تستخدم هذه الطريقة عند الحاجة للسرعة في النتيجة، مثل حالة دخولنا جراحياً على ورم بتقديرنا أنه سليم لكن أثناء التداخل الجراحي شككنا بخباثة ما عندها نأخذ خزعة ونرسلها للمشرح حيث يقوم بتجميدها وصعقها وتقطيعها وفحصها مباشرة دون وضع صبغات وخلال نصف ساعة يمكن معرفة التشخيص المجهري كما تستخدم في حالة الأورام التي لا يمكن أخذ خزعتها إلا جراحياً في غرفة العمليات.

هي طريقة سهلة وسريعة ومفيدة، تستطب في المقاطع الرخوة لكن العظم يحتاج لتليين أولاً.

كيف نميز بين الورم الخبيث والورم السليم:

أولاً: سريرياً:

الأورام السليمة: هي عادةً (أي ليس دائماً):

1. حدوده واضحة.
2. بطيء النمو.
3. محاط بمحفظة.
4. لا يغزو النسج المجاورة.
5. لا يعطي انتقالات دموية أو لمفاوية.
6. نادراً ما ينكس بعد الاستئصال الجيد.
7. غالباً لا يشكل خطراً على الحياة إلا إذا تشكل على حساب نسج حساسة مثل الكبد والدماغ.

الأورام الخبيثة:

1. نموها سريع.
2. تغزو النسج المجاورة.
3. تشكل انتقالات عبر الدوران اللمفاوي والدوران الدموي.
4. مفاجئة.
5. ناكسة بعد الاستئصال الجراحي.
6. لا تستجيب للمعالجات الجراحية البسيطة إلا بحواف سليمة كبيرة.
7. تتجاوز حدودها الموضعية المرئية لذلك علينا عمل حواف حرة كبيرة عند استئصالها حوالي 1 سم وحسب الحالة ولا غنى عن المتابعة لمدة 5 سنوات بسبب احتمال النكس وذلك بسبب وجود جزر من خلايا ورمية لم تشمل بالحواف الحرة.
8. جميع الأورام الخبيثة مهددة لحياة المريض لكنّ هذا الخطر نسبي فمثلاً الأورام البشرية غير المخترقة للغشاء القاعدي، يكون إنذارها جيداً بعد الاستئصال ولا تهدد حياة المريض.
9. تحتاج الأورام الخبيثة لمراقبة لا تقل عن 5 سنوات مهما كان نوعها.

ثانياً: شعاعياً:

الأورام السليمة: عادةً ذات حواف واضحة شعاعياً وإذا لم تكن واضحة فإنها تحترم النسج المجاورة حيث أنها لا تثقب السمحاق ويقوم بعمل طبقات من العظم القشري فوق الورم السليم، يبعد الأسنان ولا يمتصها.

الأورام الخبيثة: تخترق السمحاق والنسج المجاورة وليس لها حدود واضحة وذات نمو اجتياحي وواسع.

تلتف حول الأسنان وتسبب امتصاصها.

ثالثاً: نسيجياً:

الورم السليم: نلاحظ خلايا سليمة، قليلة التغيرات.

الورم الخبيث: تكون الخلايا شاذة بعيدة عن شكلها الأصلي، سريعة التكاثر.

تقاس درجة الخباثة بدرجة التمايز وكلما اقتربت الخلية من الشكل والوظيفة الطبيعية كان الإنذار أفضل.

الأورام في الفكين:

تقسم الأورام بشكلٍ عام في الفكين إلى أورام سنية المنشأ وأورام غير سنية المنشأ.

الأورام سنية المنشأ: هي الأورام المتعلقة بالصفيحة السنية والخلايا المصورة للميناء.

الأورام غير سنية المنشأ: ترتبط بالعظم والنسج الأخرى غير السنية.

الأورام سنية المنشأ: odontogenic tumors

أولاً: الأورام السنية المنشأ السليمة : benign odontogenic tumors

1-الأورام الظهارية :epithelial neoplasms

• ورم مصورات الميناء ameloblastom
• الورم السني الشبيه بالغدي adenomatoid odontogenic tumor
• الورم السني المتكلس calcifying odontogenic tumor
• الورم المينائي enameloma

2-الأورام المختلطة :mixed neoplasms

• ورم مصورات الميناء الليفي السني ameloblastic fibroma

3-أورام النسيج الضام  neoplasms connective tissue:

• الورم الليفي السني fibroma odontogenic
• الورم المخاطي السنيmyxoma  odontogenic
• ورم مصورات الملاط cementoblastoma

4-الأورام العابية hamartomas:

• الورم العاجي odontomas

ثانياً:الأورام سنية المنشأ الخبيثة odontogenic tumors  malignant

1-الأورام الظهارية:

• السرطانات السنية odontogenic carcinomas

2-أورام النسيج الضام:

• الغرن السنيsarcomas  odontogenic

وسنقوم بدراسة بعض هذه الأورام ونتوسع بدراسة ورم مصورات الميناء وتدبيره......

أولاً: ورم مصورات الميناء Ameloblastoma:

ورم مصورات الميناء هو ورم سليم حقيقي سني المنشأ، ذو قدرة اجتياحية   Aggressive (أي له ميول خبيثة) ونكس عالي، أول مَن اكتشفه كوزاك (1826) ولم يوضع وصف شامل للآفة إلا عام 1879 من قبل فالكسون.

المنشأ:

يعتقد بأنّه ينشأ إما من البقايا الخلوية لعضو الميناء، أو من بقايا الصفيحة السنية، أو من الطبقة المبطنة للأكياس وخاصةً التاجية، وقد ينشأ من عضو الميناء أثناء الاضطرابات التطورية التي تطرأ عليه، أو من خلايا الطبقة القاعدية للبشرة المغطية للفكين في الأسبوع الثامن من التطور الجنيني، أومن خلايا بشروية متبقية.

يشكل 1 % من أورام الحفرة الفموية يصيب الفك السفلي بنسبة أكبر بأربع مرات من الفك العلوي.

صورة توضح توزع اصابات الأميلوبلاستوما في الفكين

70% من إصابات الفك السفلي تكون في