الفيزيولوجيا المرضية للجهاز البولي ج9

إفراغ البول:

• بعد تشكله في النفرونات يتجمع البول في الكيسات ثم في الحويصة الكلوية.
• يرتفع الضغط في الحويصة تدريجياً مطلقاً الحركة الحوية الحالبية (من خلال ناظم خطأ المتواجد في منطقة الوصل الحويضي الحالبي)
• تنتقل الحركة الحوية على مسير الحالب دافعة معها البول عبر الحالب إلى المثانة حيث يتم تجميعه إلى أن يطوح إلى خارج الجسم من خلال التبول.

الحالب:

• تشريحياً: أنبوب عضلي يصل بين الحويضة الكلوية والمثانة يبلغ طوله ٢٥ – ٣٠ سم وقطره ٤ – ٥ مم.
• يمتلك الحالب حركات حوية خاص به.
• يمر البول عبر الحالب بواسطة الحركات الحوية وبفعل الجاذبية الارضية.
• تبلغ سرعة هذه الحركات الحوية ٢٥ – ٣٠ مم / ثا تقريباً.
• تواتر الحركات الحوية: كل ١٠ ثانية – ٣ دقائق وبضغط ٥٠ – ١٠٠ مم زئبقي.
• تنشأ الحركات الحوية من ضفيرة من العصبونات والألياف العصبية تتواجد ضمن الطبقة العضلية للجدار الحالبي.
• تحتفظ القطع المعزولة من الحالب على حركاتها الحوية.
• يمتلك الحالب تعصيباً ذاتياً ودياً ونظير الودي.
• يؤدي التنبيه نظير الودي إلى زيادة عدد وشدة الحركات الحوية على العكس من التنبيه الودي.

نسيجياً:

يتألف الحالب من ثلاث طبقات:

١ – داخلية مخاطية مغطاة بظهارة رصفيه انتقالية (بولية).

٢ – متوسطة عضلية ملساء ذات اتجاهات حلزونية، دائرية وطولانية غير منتظمة.

٣ - خارجية مصلية مؤلفة من نسيج ضام ليفي.

المثانة:

• المثانة عضو كيسي عضلي يتوضع في الحوض خلف الارتفاق العاني (عندما تكون فارغة).
• تمثل خزاناً للبول قابلاً للتمدد تبلغ سعته الوسطية ٤٥٠ – ٦٠٠ مل.
• يغطى جدارها العلوي بوريقة من البريتوان.
• يخترقها الحالبان من وجهها الخلفي والسفلي بشكل مائل باتجاه الأسفل والأنسي والأمام مشكلين نفقاً تحت المخاطية.
• ينفتح الحالبان في المثلث المثاني عبر الصماخين الحالبيين.
• النفق المذكور يمثل صماماً وحيد الاتجاه يسمح بمرور البول إلى المثانة وليس بالعكس.
• كل خلل في هذه الآلية الصمامية سيؤدي لحدوث الجذر المثاني الحالبي.

نسيجياً:

يتألف جدار المثانة من ثلاث طبقات:

١ – داخلية مخاطية مغطاة بظهارة رصفية انتقالية.

٢ – متوسطة عضلية ملساء سميكة تتوضع أليافها في اتجاهات حلزونية، دائرية وطولانية غير منتظمة إلا في جزئها السفلي (عنق المثانة) وتدعى العضلة الضاغطة detrusor muscle.

٣- خارجية مصلية مؤلفة من نسيج ضام ليفي.

تشريح وفيزيولوجيا المثانة:

• يسمى الجزء السفلي من المثانة عنق المثانة.
• تنتظم في الألياف العضلية الملساء في ثلاث طبقات (داخلية وخارجية طولانيتين ووسطى دائرية) مشكلةً ما يعرف بالمعصرة البولية اللاإرادية (الملساء، الداخلية).
• تكون هذه المعصرة مغلقة بشكل دائم (بفعل المقوية الودية) مما يؤدي إلى الاستمساك البولي.
• توجد أيضاً المعصرة البولية الإرادية (المخططة، الخارجية) المتوضعة في مستوى الحجاب البولي التناسلي وتساهم أيضا في الاستمساك البولي خاصة عند الإناث.
• تمتلك المثانة تعصيباً وارداً وصادراً ذاتياً (ودي ونظير ودي) وجسمياً.
• تصل الأعصاب عن طريق الضفيرة الخثلية والأعصاب الحوضية.

تعصيب المثانة:

• يأتي التعصيب الأساسي للمثانة من النخاع الشوكي العجزي (الشدف S4 - S2 محمولاً بالأعصاب الحوضية مروراً بالضفيرة العجزية).
• تمر الألياف العصبية الحسية والحركية عبر الأعصاب الحوضية.
• تنقل الألياف العصبية الحسية الإحساس بتمدد المثانة (خاصة من الإحليل الخلفي وعنق المثانة) إلى المركز العجزي مطلقة بذلك منعكس التبول.
• تكون الاستجابة بعودة التنبيهات عبر الألياف العصبية الحركية ألياف نظيرة الودية التي تنتهي في خلايا عقدية ضمن جدار المثانة.
• تخرج من هذه العقد الأعصاب بعد العقدية التي تعصب العضلية المثانية.
• كاستجابة للمنعكس تتقلص الألياف العضلية المثانية.
• تصل الألياف العصبية الحركية الهيكلية (ألياف عصبية جسمية) عبر العصب الفرجي pudenadal إلى المعصرة البولية الظاهرية الإرادية.
• تتلقى المثانة تعصيباً ودياً من الشدف الشوكي القطنية L2 يصل محمولاً بالأعصاب الحتلية (مروراً بالسلسة الودية).
• الألياف الودية تعصب بشكل خاص الاوعية الدموية.
• تسير بعض الالياف العصبية الحسية مع الأعصاب الودية ولها دور في نقل حس الألم.
• تسيطر المراكز العصبية العليا (جذع الدماغ والقشرة الدماغي) على منعكس التبول من خلال تثبيطه أو تنشيطه تبعاً للظروف المحيطية.

الألم الحالبي والمنعكس الكلوي الحالبي:

• يؤدي تمطط الجدار الحالبي إلى تنبيه الألياف العصبية الناقلة لحس الألم.
• ينتج هذا التمطط عن انسداد الحالب (بحصاة أو تورم).
• يؤدي الألم من خلال الطرق العصبية الودية إلى منعكس راجع باتجاه الكلية.
• الاستجابة لهذا المنعكس تكون بتنقيص الشرينات الكلوية الواردة وبالتالي نقص معدل الرشح الكبيبي ونقص كمية البول.
• يخف الألم نتيجة لقلة الجريان البولي من الحويضة إلى الحالب.

فيزيولوجيا التبول:

لا بد لحدوث التبول من:

• امتلاء المثانة تدريجياً وصولاً إلى عتبة معينة.
• حدوث منعكس التبول الذي يؤدي إما إفراغ المثانة أو إلى الرغبة المستمرة بالتبول إن لم يحدث الإفراغ فوراً.
• يؤدي امتلاء المثانة إلى ارتفاع الضغط داخلها تدريجياً.
• لا يكون لهذا الارتفاع أهمية في البداية (٥ – ١٠ مم زئبقي فقط بوجود ٢٠٠ – ٣٠٠ مل).
• يعود ثبات الضغط إلى وجود المقوية العضلية للمثانة.
• عند وصول حجم البول إلى ٢٠٠ – ٤٠٠ مل، يبدأ الضغط بالارتفاع بشكل ذروي ودوري.
• تسمى هذه الارتفاعات موجات التبول وتنجم كل موجة منها عن منعكس التبول.
• يدوم كل من هذه المنعكسان من ثواني إلى دقائق.
• يتجدد منعكس التبول بشكل ذاتي ويصبح أقوى لأن التقلص الأولي يؤدي إلى تنشيط مستقبلات حس التمدد في الجدار المثاني لتسبح أكثر حساسية.
• يؤدي تعب المنعكس إلى توقف التجدد الذاتي وبالتالي توقف التقلص وهبوط الضغط داخل المثانة.
• يعود المنعكس للظهور وتزداد شدة وتواتر التقلصات باستمرار امتلاء المثانة إلى أن يتم التبول.

فيزيولوجيا التبول:

مراكز التحكم الدماغي بالتبول:

• مراكز جذع الدماغ (الجسر) ذات الدور المثبط أو المسهل.
• مراكز القشر الدماغي ذات الدور المثبط.

يتحكم الدماغ بالتبول من خلال: