الخلع الأمامي للكتف

الخلع الأمامي للكتف :

الأسباب:

هو أشيع خلوع الكتف (95%) يرى بكل الأعمار ولكن بشكل خاص عند البالغين الشباب (الرياضيين)، آلية حدوثه غير مباشرة على الأغلب سقوط على المرفق أو اليد والطرف العلوي ممدود بحالة التبعيد والدوران الخارجي ورفع للخلف ولكن يمكن أن يكون مباشر بسقوط على جذر الكتف.

التشخيص السريري:

علامات وظيفية:

• الألم المبرح.
• العجز الوظيفي الكلي في الطرف العلوي.

التأمل:

• وضعية رضوض الطرف العلوي (الطرف المصاب محمول بالطرف السليم).
• تبعيد الذراع.
• ضربة الفأس الخارجية أو الانخفاض تحت الأخرم.
• علامة الكتافية مع غياب الاستدارة الطبيعية للكتف مفسراً خلو الجوف العنابي.

الجس:

• فراغ المسافة تحت الأخرم.
• رأس العضد مجسوس في الإبط أو في الميزابة الدالية الصدرية.
• غياب أي حركة بالكتف والتبعيد غير ردود (علامة Berger).
• جس النبض الكعبري المحيطي أو العجز الحسي الحركي المحتمل على مستوى اليد.

الوسائل: صورة كتف أمامية وصورة جانبية للوح الكتف.

النتائج:

- الأشعة تؤكد التشخيص (قيمة طبية شرعية).

- يوجد غياب في التماس بين السطحين المفصليين بشكل دائم وكامل ورأس العضد للأسفل والداخل والجوف العنابي فارغ.

التشخيص التطوري والإنذار:

التطور المباشر على الأغلب إيجابي بعد الرد بشكل إسعافي متبوع بتثبيت بوشاح وإعادة تأهيل مناسبة لكن التطور نحو عدم الثبات المزمن أو الناكس شائع جداً.

الاختلاطات المباشرة:

اختلاطات وعائية: نادرة وهي بالأحرى الضغط على محور الشريان الإبطي مع غياب النبض الكعبري ويمثل حالة إقفار شرياني حاد بالطرف العلوي، إن تمزق الفرع الكتفي الخلفي مسؤول عن ورم دموي ضاغط.

اختلاطات عصبية: نادرة، الأذية بالعصب المنعكس وتعطي شلل بالدالية وتكشف بإجراء تبعيد مقوم، تتطلب استعادة الحس والحركة 18-24 شهر ويلزم إجراء تخطيط العضلات الكهربائي EMG بالشهر التالي في حال عدم وجود علامات الاستعادة والتحسن، إن أذية الضفيرة العضدية (الجذع العصبي المتوسط أو / والزندي) نادرة جداً.

عند الرد:

خلع غير ردود، من المستحيل رد الخلع حتى تحت التخدير العام.

عدم الثبات: يمكن الرد ولكن الخلع يتكرر مباشرة ورأس العضد لا يأخذ مكانه بشكل دائم.

ينجم هذان الاختلاطان بشكل عام عن وجود عائق عظمي (كسر مرافق) أو وتري أو محفظي وهنا يستلزم الرد المفتوح في التداخل الجراحي.

اختلاطات عظمية:

كسر الجوف العنابي: إذا كانت القطعة العظمية كبيرة أو متبدلة بشدة فيمكن أن تكون مصدراً مباشراً لعدم الثبات ونفرض التداخل الجراحي بالمقابل، الكسر الإنقلاعي للحافة الأمامية الداخلية للجوف العنابي شائعة جداً وتشكل عامل عدم ثبات مزمن متكرر.

- الكسور الانخماصية للحافة الخلفية لرأس العضد (أذية Malagaigne أو أذية هيل – ساك): وهو كسر يعود لانفتال الرأس على الحافة الأمامية للجوف العنابي وهو شبه إجباري عند حدوث الخلع ويعد من عوامل عدم الثبات المزمن المتكرر.

- كسور الحدبة الكبيرة: أكثر شيوعاً اعتباراً من عمر 40 عام وهو كسر بسبب انقلاع ارتكاز الكم الوتري للمديرات أثناء الخلع، رد الكسر يحصل غالباً مع رد الخلع وفي حال عدم الرد يفرض الاستجدال الجراحي نفسه كعلاج.

- كسر رأس العضد: شائع جداً عند المرضى المعمرين (ترقق العظام) ويمكن حدوثه كل أنماط الكسر (2-3-4 قطع حسب Neer)، الرد بالمناورة الخارجية يكون على الغالب محكوم عليه بالفشل ويستطب الرد الجراحي المتبوع بالاستجدال أو وضع مفصل كتف صنعي.

- أذية كم المديرات: ابتداءاً من عمر 40 سنة وتكون مرافقة للخلع ويجب استقصاؤها نظامياً والشك بها أثناء الإسعاف، التشخيص الموضوعي يوضع لاحقاً على الأغلب بمساعدة الفحوص الإضافية (تصوير المفصل الظليل، التصوير الطبقي محوري، المرنان) أمام استمرار الألم.

الاختلاطات الثانوية:

يبوسة مفصلية:

غياب الحركات الفاعلة والمنفعلة في المستويات الثلاثة للحركة وهي حالة التهاب المحفظة الانكماشي (الالتصاقي)، أو غياب الحركات الفاعلة فقط وهي حالة الشلل الكاذب بالكتف، تترافق غالباً بالآلام الخاصة منذ البداية، يساعد التثبيت الطويل في إحداث اليبوسة (مرتبط بالعمر)، بحال وجود أذية مرافقة عظمية أو رباطية أو حتى إعادة تأهيل غير مناسبة، بدون سبب موضوعي، يكون سبب الحالة الحثل الودي العصبي وتواتره يزداد مع العمر ووجود التربة النفسية الهشة ويأخذ أحياناً شكل تناذر كتف – يد.

أذية كم المديرات: هي في الواقع تشخيص متأخر لأذية مرافقة للخلع.

الاختلاطات المتأخرة: