اعتلال الضفيرة العضدية Brachial Plexopathy

التشريح المرضي:

اعتلال الضفيرة العضدية هو اضطراب مرضي في وظيفة الضفيرة العضدية، التي تشكل أعصاب محيطية مركبة تتوضع في الجزء الداني للأطراف العلوية، تبدأ الضفيرة العضدية خارج الحبل الشوكي في أسفل العنق وتمتد حتى الإبط بطول 15 سم تقريباً، تقسم الضفيرة العضدية إلى خمسة قطاعات:

• الجذور .Roots
• الجذوع Trunnks.
• الإنقسامات Divisions.
• الحبال .Cords
• الفروع Branche أو الأعصاب الإنتهائية.

تتزود الضفيرة من الفروع الأمامي للأعصاب الشوكية، من الرقبي الخامس حتى الصدري الأول، تجتمع الجذور العصبية خلف الترقوة مشكلة الجذوع، تتكون الضفيرة العضدية من ثلاثة جذوع: الجذع العلوي والمتوسط والسفلي.

يتكون الجذع العلوي من الجذور العصبية للرقبي الخامس C5 والرقبي السادس C6، الجذع المتوسط هو امتداد للجذر الرقبي السابع C7 أما الجذع السفلي فيتكون من الجذر الرقبي الثامن C8 والجذر الصدري الأول T1. بعدها ينقسم خلف الترقوة كل جذع إلى انقسام أمامي وانقسام خلفي، تجتمع الانقسامات تماماً تحت مستوى الترقوة مشكلة الحبال، تمتد الحبال على طول الشريان العضدي وتسمى بالاعتماد على توضعها الفراغي بالنسبة للشريان العضدي، يتشكل الحبل الخلفي من اجتماع الانقسامات الخلفية للجذوع الثلاثة، يتشكل الحبل الوحشي من اجتماع الانقسامين الأماميين للجذع العلوي والمتوسط أما الحبل الأنسي فهو الاستمرار التشريحي للانقسام الأمامي للجذع السفلي، فروع الأعصاب هم القسم القاصي للضفيرة العضدية وهم الأعصاب الأساسية للطرف العلوي.

تبدأ هذه الفروع في النهاية القاصية للإبط وهي جميعاً امتداد لحبال الضفيرة ما عدا العصب الناصف الذي يتكون من الحبلين الوحشي والأنسي بالإضافة للأعصاب الرئيسية هناك أعداد كبيرة من الأعصاب المحيطية الصغيرة التي تنشأ بشكل مباشر من الجذور والجذوع والحبال يمكن أن تنجم إصابة الضفيرة العضدية من طيف واسع من الأسباب بما فيها مجهول السبب والمناعي الذاتي والرضوض والأورام والأمراض الوراثية يمكن أن تصاب الضفيرة العضدية في كافة المجموعات العمرية، لكن بعيداً عن الأسباب الولادية، فمعظم إصاباتها تشاهد بين عمر 30 سنة و70 سنة.

يصاب الرجال مرتين حتى ثلاث مرات أكثر من النساء، ويعود ذلك إلى أن الرجال يتعرضون إلى العنف والأشكال المختلفة للرياضة القاسية التي تؤدي إلى إصابة الضفيرة الرضي أكثر من النساء، يبقى السبب مجهولاً في نصف الحالات تقريباً بينما في البقية فيكون السبب: تالي للأخماج، الرضوض، الجراحة أو اللقاح.

الأعراض:

تتكون الضفيرة العضدية من ألياف الأعصاب المحيطية الحسية والحركية التي تعصب كامل الطرف العلوي. لذا فإن اعتلال الضفيرة العضدية يمكن أن يؤدي إلى الألم والضعف والتنميل وذلك من مستوى الضفيرة العضدية وأقصى من مستواها في الطرف العلوي، يترافق الألم وبقية الأعراض مع جزء الضفيرة المصاب. اعتماداً على سبب اعتلال الضفيرة العضدية فإن ترقي الأعراض يختلف من المفاجئ كما هو الحال في الرضوض إلى الأعراض المترقية ببطء.

قد يؤدي اعتلال الضفيرة العضدية المزمن إلى تحت خلع في المفصل العضدي الكتفي وذلك بسبب الدور المعقد الذي تلعبه العضلات في تقوية مفصل الكتف، لا يسبب عادة اعتلال الضفيرة العضدية آلام واضحة في العنق.

بعض أشكال اعتلال الضفيرة العضدية يمكن أن يكون ثنائي الجانب وهنا تكون الأعراض في كلا الطرفين العلويين بالاعتماد على مكان إصابة الضفيرة العضدية: علوية أو سفلية أو كامل الضفيرة، فإن العضلات المصابة تكون إما عضلات الكتف الدانية أو العضلات القاصية التي تقوم بحركات الأصابع الدقيقة أو كامل عضلات الطرف العلوي.

تتأثر كافة نشاطات المصاب اليومية ارتداء الثياب، الطعام، ترتيب الحاجات الشخصية، قد ينعكس التأثير السلبي لهذا الضعف مسبباً العجز في العديد من النشاطات مثل استخدام الكمبيوتر، الكتابة وقيادة الآليات، تؤثر اعتلالات الضفيرة العضدية نتيجة رضوض الولادة على تطور الطفل وتعيقه في ممارسة النشاطات المدرسية بالإضافة إلى ممارسة الرياضة، يمكن أن يؤدي الضعف العضلي التالي لاعتلال الضفيرة العضدية إلى نقص في ثبات المفصل الكتفي و الانكماش في العضلات والأوتار لمفاصل الطرف العلوي، يمكن أن يسبب اعتلال الضفيرة العضدية متلازمة الألم المنطقي المركب Complex Regional Pain Syndrome، يصبح الطرف المصاب عرضة للرضوض بسبب الإهمال، الأخماج التي قد تنتهي بالبتر.

الفحص السريري:

يجب أن يكون فحص المريض المصاب باعتلال الضفيرة العضدية كاملاً بسبب تعقيد وظيفة بنى الضفيرة ووظائفها، يجب تعرية الزنار الكتفي وكامل الطرف خلال الفحص حتى نتمكن من تأمل دقيق للكتلة العضلية وملاحظة وجود التقلصات الحزمية، يمكننا عادة ملاحظة الضمور العضلي من مقارنة الطرف العلوي بالطرف العلوي المقابل، يجب فحص القوة العضلية بشكل دقيق ويجب أن يتضمن الفحص العضلات الدانية التي لا تفحص عادة مثل العضلة فوق الشوك Supraspinatus، العضلة تحت الشوك Infraspinatus، العضلة المربعة Rhomboids، العضلة المنشارية الأمامية Serratus Anterior.

يجب أيضاً فحص الحس العميق بشكل دقيق وذلك بفحص قطاعات الجذور الجلدية وقطاعات الأعصاب المحيطية الحسية، من المهم أيضاً الفحص الهيكلي لمفصل الكتف، حيث أن أمراض المفصل يمكنها أن تكون السبب المبدئي للألم وقد تكون ثانوية لاعتلال الضفيرة العضدية، يجب تقييم مدى حركة مفصل الكتف وعلامات التهاب الأوتار بالإضافة إلى المنعكسات والضمور في أي عضلة، غياب اشتداد الألم بحركات العنق هو من العلامات التي تساعدنا في تفريق الألم الجذري عن الآلام الناجمة عن اعتلال الضفيرة العضدية، قد يكون من المستحيل تحديد المكان الدقيق لآفة الضفيرة العضدية من خلال الفحص الفيزيائي، لكن الفحص عادة مفيد في تحديد الأسئلة التي يجب حلها بواسطة تخطيط الأعصاب والعضلات والاستقصاءات الشعاعية.

الوسائل الاستقصائية:

يمكن لتخطيط الأعصاب والعضلات (EMG) Electromyography أن يساعد في تحديد المنطقة المصابة بالضفيرة العضدية بالإضافة إلى تحديد شدة أذية المحاور العصبية والإنذار على كل حال لا يمكن تحديد العديد من حالات اعتلال الضفيرة العضدية بشكل مطلق باستخدام تخطيط الأعصاب والعضلات وذلك بسبب الموجودات الطفيفة المشاهدة عندما تكون الأذية العصبية غير كاملة وبسبب التعقيد في المسائل التشريحية لتعصيب الضفيرة العضدية.

لإجراء الدراسة المثالية يجب توجيه تخطيط الأعصاب ودراسة العضلات بالإبرة بأعراض المريض والفحص السريري، يجب إجراء دراسة نقل السيالة العصبية بالأعصاب الحركية والحسية بالإضافة لدراسة العضلات بالإبرة، كلاهما لازم لإتمام الدراسة.

يمكن لدراسة نقل السيالة العصبية أن تكون سوية إذا كانت الأذية خفيفة الشدة أو إذا أجريت الدراسة بشكل مبكر قبل أن يحدث تنكس المحاور القاصي لموقع الآفة، استقصاء الضفيرة العضدية بواسطة تخطيط الأعصاب والعضلات هو إجراء معقد ويفضل إجراؤه بيد أخصائي تخطيط ذو خبرة.

تفيد الدراسة الشعاعية للضفيرة العضدية في تقييم شدة الأذية الرضية، وجود آفة كتلية والتهابات البنى العصبية للضفيرة العضدية، أصبحت الدراسة بواسطة الرنين المغناطيسي هي الأفضل في استقصاء أذيات الضفيرة العضدية التلية للرضوض.

الرنين المغناطيسي هو الاستقصاء المورفولوجي الأكثر فائدة في تقييم آفات الضفيرة العضدية بالأسباب الأخرى، منها أذية الضفيرة العضدية بالأورام إن كانت بدئية أو ثانوية (العقد اللمفاوية المرتشحة بأورام الثدي، أورام قمة الرئة المجاورة للضفيرة)، يمكن أن نشاهد بواسطة الرنين المغناطيسي التبدلات الالتهابية على مستوى الضفيرة العضدية، صورة الصدر هي من الوسائل المهمة لتقييم شلل الحجاب الحاجز في الأذيات الرضية، الذي يشير عادة على أن أذية الضفيرة العضدية غير قابلة للإصلاح.

التشخيص التفريقي:

يسهل تقسيم مكان إصابة الضفيرة العضدية حسب المنطقة التشريحية الشائعة للإصابة من مقاربة التشخيص التفريقي لاعتلال الضفيرة العضدية، ضمن هذا المنظور تقسم المناطق الشائعة لإصابة الضفيرة العضدية: فوق الترقوة، خلف الترقوة، أسفل الترقوة، هناك أسباب أخرى تؤدي إلى إصابة الضفيرة العضدية بشكل منتشر.

المستوى فوق الترقوة:

بشكل خاص تؤذي الرضوض الجزء العلوي للضفيرة وخاصة رضوض الشد المغلقة (كما هو الحال في الألعاب الرياضية العنيفة التي تحدث فيها شد للكتف بعيداً عن الرأس)، يمكن أن تصاب الجذور أيضاً بالشد لكن يمكن ألا تلمس بأذية أو قد تصاب بالتمزق والإنقلاع من الحبل الشوكي.

يحدث اعتلال الضفيرة العضدية التالي للعمل الجراحي بسبب الوضعية السيئة للطرف العلوي خلال العمل الجراحي.

متلازمة مخرج الصدر العصبية Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome هي حالة نادرة تنضغط الضفيرة العضدية بواسطة رباط ليفي يمتد من أسفل العمود الفقري الرقبي حتى الضلع الأول أكثر ما يصاب في متلازمة مخرج الصدر هو الألياف الصادرة عن الجذر الصدري الأول ويصاب أكثر من الرقبي الثامن، يمكن لأورام قمة الرئة (ورم بانكوست) أن يمتد بشكل مباشر إلى الضفيرة العضدية في مستوى أعلى من الترقوة، وتبدأ القصة السريرية عادة بالألم الكتفي.

المستوى أسفل الترقوة:

تتلو أذية الضفيرة العضدية التالية للمعالجة الشعاعية للعقد اللمفية الإبطية في سياق تدبير أورام الثدي، يمكن للإصابة أن تحدث بعد المعالجة الشعاعية بأشهر وحتى بعد سنوات، يظهر تخطيط الأعصاب والعضلات وجود حصار للنقل العصبي على مستوى الضفيرة العضدية وتشاهد النفضات العضلية Myokymia بكثرة في الطرف العلوي المصاب، يمكن للضفيرة أيضاً أن تتأذى بالأورام الثانوية مثل انضغاطها بواسطة العقد الإبطية المتضخمة، في كسور منتصف الترقوة، قد تنجم أذية الضفيرة العضدية من الرض الأولي أو حتى من الدشبز العظمي (ندبة ترميم العظم المتكلسة) المتشكل لاحقاً، تنجم أذية الضفيرة العضدية أحياناً عن الإجراءات الطبية المطبقة على المنطقة كاختلاط للتخدير بالحصار الإبطي الناحي مثلاً.

المستوى خلف الترقوة:

أذية الضفيرة العضدية خلف الترقوة نادرة المشاهدة وعادة تشاهد في سياق اعتلال الضفيرة العضدية الواسع.

الأذية المنتشرة:

الضمور العضلي المؤلم Neuralgic Amyotrophy هو متلازمة معروفة بشكل جيد لاعتلال الضفيرة العضدية مجهول السبب وحيد الطور يسمى أيضاً بمتلازمة بارسوناج تورنر Parsonage-Turner Syndrome أو الضمور العضلي العضدي Brachial Amyotrophy، أو اعتلال أعصب الزنار الكتفي مجهول السبب Idiopathic Shoulder Girdle Neuropathy أو التهاب الضفيرة العضدية، العرض البئي للمتلازمة هو الترقي خلال ساعات الألم شديد مستمر في العضلات الدانية للطرف العلوي الذي يصادف في 90% من الحالات، يبدأ الضعف العضلي في الطرف عادة خلال أسبوعين من بدء الألم.

بينما تكون الاضطرابات الحسية أقل وضوحاً من الضعف العضلي والألم، وتشاهد الاضطرابات الحسية عند 70% من الحالات، يتناقص في البداية الألم مع فترة تطول وسطياً حوالي 28 يوم، يبدأ طور الشفاء للأعراض الحركية خلال ستة أشهر في معظم المرضى مع تعافي وظيفي هام ، لكن حتى في حالات التحسن التام فإن أكثر من 70% من المرضى يبقى لديهم بعض الضعف بفحص القوة بعد ثلاث سنوات بعد بدء الضعف، يمكن للضمور العضلي العصبي أن يصيب أي جزء من الضفيرة العضدية لكن يميل أكثر أن يصيب الضفيرة العلوية عند 49% من المرضى تصيب المتلازمة عضلات الكتف والجزء الداني من الطرف العلوي.

يمكن أن تصاب الضفيرة العضدية بأورام الأعصاب المحيطية البدئية التي يمكن أن تصيب الضفيرة في أي جزء منها لكنها نادرة وعادة تكون أورام حميدة، الأورام الحميدة عادة تنشأ على حساب غمد الأعصاب، إن كان على حساب خلايا شوان أو الورم الليفي العصبي Neurofibromas تكون عادة في سياق داء الأورام الليفية العصبية المتعددة النمط الأول Type1 Neurofibromatosis أو داء فون ريكلنهاوزن، وتسبب اضطرابات حسية غير مؤلمة مع الضعف العضلي بالمقابل تكون إصابة الضفيرة العضدية بالأورام الخبيثة مؤلمة عادة.

المعالجة: