الحوادث الوعائية الدماغية و النشبات

النشبات أو ما يسمى (السكتة الدماغية) هي السبب الثالث المؤدي إلى الوفاة في العالم المتطور (تأتي بعد الأمراض القلبية والأورام).

معدل الحدوث السنوي المعدل بالنسبة للعمر للنشبات هي 116 لكل 100000 من السكان في الولايات المتحدة الأمريكية و200 لكل 100000 في المملكة المتحدة، أي حوالي 12 % من كافة الوفيات.

النشبات غير شائعة في الأشخاص بعمر أقل من 40 سنة وهي أكثر شيوعاً عند الرجال، معدل الوفاة بعد النشبة حوالي 25 %، النشبات هي السبب الأول للعجز الوظيفي، بعد ثلاثة أشهر من النشبة 20 % من المرضى يبقون بحاجة لرعاية في مراكز صحية، 15-30 % عندهم عجز دائم.

تغير النشبات بشكل عميق ليس فقط حياة المريض وإنما حياة كل عائلته والأشخاص المعتنين به.

بينت دراسة آراء المرضى ذوي خطر عالي لحدوث النشبات في الولايات المتحدة بأن 50 % منهم يعتبر بأن النشبة الكبيرة هي أمر أسوأ من الوفاة.

فرط التوتر الشرياني هو عامل الخطر الأكثر قابلية للمعالجة، ينخفض معدل النشبات في الأعمار بين 40-60 سنة في حال المعالجة الفعالة لفرط التوتر الشرياني، عند المسنين تبقى هي السبب الأكثر للإمراضيات والوفيات.

تتوزع معظم أشكال الحوادث الوعائية الدماغية بين: الحوادث الصمية الخثارية (80%)، النزوف الدماغية (10%)، النزوف تحت العنكبوتية (5%).

تعاريف:

1-النشبة Stroke: تعرف بأنها متلازمة سريرية سريعة البدء لضعف دماغي (عادةً بؤري) يستمر أكثر من 24 ساعة إن لم يسبب الوفاة، بدون أن يكون لها سبب آخر غير السبب الوعائي، المثال النموذجي هو الفالج الشقي التالي لتوضع صمة خثارية في الشريان المخي الأوسط.

2-النشبة المكتملة Complete Stroke: تعني بأن الضعف أصبح بشكل أعظمي، عادةً خلال 6 ساعات.

3-نشبة في طور التكون Stroke-In-Evolution: تعني تطور الضعف خلال 24 ساعة الأولى.

4-نشبة صغيرة Minor Stroke: تعني بأن المريض شفي خلال أسبوع من دون أن يبقى لديه عقابيل هامة.

5- النوب الإقفارية العابرة Transient Ischaemic Attack: تعني هذه المتلازمة السريرية حدوث عجز دماغي بؤري، مثل ضعف الطرف، الحبسة الكلامية أو فقد الرؤيا وهذا العجز عابر، يكون بعدها الشفاء كاملاً وكشرط للتعريف يجب أن تغيب الدلائل على حدوث نخر دماغي بتصوير الدماغ، عادةً ما تكون النوبة مفاجئة، تميل النوب الإقفارية العابرة للنكس، وقد تكون منذرة بنشبة صمية خثارية.

الفيزيولوجيا المرضية:

1-النشبة المكتملة:

عادة تكون تالية لإحدى الآليات التالية:

• الصمات الشريانية – الشريانية الصادرة من الشرايين البعيدة (مثل الشرايين السباتية، الفقاريين، الشريان القاعدي) أو القلبية – الشريانية التي تنشأ من القلب، تستقر هذه الصمات في الشرايين الدماغية الانتهائية مسببة الاحتشاء الدماغي.
• الخثار الشرياني المؤدي لانسداد الشريان فوق موقع عصيدة سباتية، فقرية أو في أحد الشرايين المخية وما يتلوها من احتشاء الدماغ.
• النزوف الدماغية (داخل البرانشيم الدماغي أو في المسافة تحت العنكبوتية).

الحدثيات الأقل احتمالاً:

• الاحتشاءات الوريدية.
• تسلخ الشريان السباتي أوالفقري.
• احمرار الدم (أو الظواهر الأخرى المسببة زيادة في لزوجة الدم).
• الصمات الشحمية والهوائية.
• من الحالات النادرة: التهاب الشرايين، الداء الزهري العصبي، الذئبة الحمامية الجهازية.

وأمام لوحة سريرية مطابقة للنشبة يجب على الطبيب أن يفكر بالأمراض التي يمكنها أن تقلد اللوحة السريرية للنشبة مثل:

• التصلب اللويحي العديد، لويحة منزوعة النخاعين في طور التكون.
• الآفات الشاغلة للحيز (الأورام، الخراجات، الأورام تحت الجافية).

النوب الإقفارية العابرة:

تنجم النشبات الدماغية العابرة عادة عن الصمات الصغيرة، لكنها كما هو الحال في النشبات، قد تنجم عن عدة آليات يمكنها أن تعطي لوحات سريرية مشابهة، على سبيل المثال يمكن أن تحدث النوب بسبب نقص في التروية الدماغية معمم (على سبيل المثال في اضطرابات النظم القلبية، وهبوط التوتر الشرياني الانتصابي، أو نقص الجريان الدموي بسبب التضيق على مستوى لويحة عصيدية في الشرايين السباتي أو الشرايين الفقرية).

قد تسبب الاحتشاءات الصغيرة التالية للخثار أو النزوف أحياناً لوحة سريرية مقلدة لنوب نقص التروية العابرة.

عوامل الخطر والوقاية:

الوسائل التالية تنقص معدل حدوث النشبات:

1-معالجة ارتفاع التوتر الشرياني (أهمية عالية).

2-إيقاف التدخين يؤدي إلى 50% خفض من معدل الخطر في العام الأول ليصل إلى المعدل السوي بعد 5 سنوات.

3-نمط الحياة الفعل (ينصح ب 30-60 دقيقة من التمارين، 4 إلى 6 مرات أسبوعياً).

4-تعاطي الكحول المعتدل.

5-المعالجة بالستاتينات تنقص من الأمراض الوعائية الدماغية حتى الثلث حتى في الأشخاص ذوي الكوليسترول المنخفض.

6-المميعات (مضادات التخثر) عند وجود آفات قلبية مطلقة للصمات (على رأسها الرجفان الأذيني).

7-معالجة الداء السكري.

8-خفض الوزن في حال السمنة.

9-معالجة احمرار الدم.

10-الجراحة لتضيق الشرايين السباتية.

المعالجة بالجرعات المنخفضة من الأسبرين عند الأشخاص غير العرضيين ذوي معدل الخطر المنخفض، يمكن اللجوء له عند الأشخاص ذوي معدل الخطر المرتفع، معالجة النساء بعد سن الضهي بالهرمونات المعيضة لم تظهر فائدة وقائية.

النزوف المخية والمخيخية:

عوامل الخطر هي: فرط التوتر الشرياني، اضطرابات التخثر، أم الدم الشريانية الدماغية، المعالجة بالمميعات ومضادات التصاق الصفيحات (مثل الأسبرين).

التنظيم الذاتي:

تستجيب الألياف العضلية الملساء للشرايين الصغيرة داخل الدماغ بشكل مباشر لتبدلات ممال الضغط.

في الحالات السوية يبقى الجريان الدموي الدماغي ثابتاً بواسطة الضغط الشرياني الوسطي المتراوح بين 60-120 مم زئبقي، أي أن الجريان الدموي الدماغي مستقل عن الضغط الإروائي، في الأمراض قد تفشل الآليات المنظمة للجريان الدموي الدماغي، تتضمن الأسباب المسؤولة عن ذلك:

1-الضغط الشرياني المنخفض الشديد.

2-ارتفاع التوتر الشرياني الشديد.

3-زيادة لزوجة الدم، في احمرار الدم على سبيل المثال.

4-ارتفاع التوتر داخل القحف.

5-زيادة غاز ثاني أوكسيد الكربون في الدم أو نقص الأكسجة.

التشريح الوعائي:

تساعد معرفة التشريح الشرياني السوي والأماكن المعرضة للويحات العصيدية والتضيق في فهم المتلازمات الرئيسية، يغذي الشريانان السباتيان والشريان القاعدي حلقة ويليس Circle Of Willis.

التضيق واللويحات العصيدية هي شائعة في خمس أماكن أدنى من حلقة ويليس هي:

1-منشأ الشرايين السباتية المشتركة.

2-منشأ الشرايين السباتية الباطنية.

3-سين الشرايين السباتية – ضمن الجيب الوريدي الكهفي.

4-منشأ الشرايين القاعدية.

5-الأوعية تحت الترقوة.

المتلازمات السريرية:

1-النوب الإقفارية العابرة:

تسبب نوب نقص التروية العابرة فقدان وظيفة دماغية عادةً خلال ثواني وتستمر لعدة دقائق أو حتى ساعات بدون حدوث بؤرة نخر في البرانشيم الدماغي الذي إثباته بوسائل التصوير.

التعريف القديم كان ينص على أن دوام العجز العصبي يجب ألا يتجاوز 24 ساعة، يمكننا التعرف على منطقة نقص التروية بالاعتماد على المظاهر السريرية للنوبة.

المظاهر السريرية:

يلخص الجدول الملامح السريرية للأشكال الرئيسية لنوب نقص التروية العابر، الخزل الشقي والحبسات الكلامية هي التظاهرات الأشيع.

الملامح السريرية للنوب الإقفارية العابرة: