أذيات الأربطة في الركبة

مقدمة:

العناصر التشريحية التي تساهم في الثبات الجانبي للركبة تتنوع ما بين العضلات المحيطة بالركبة والمركبات الرياضية الوترية والمحفظية خارج المفصلية التي تقسم إلى العناصر الأنسية: الرباط الجانبي الأنسي بقسميه السطحي والعميق، وتر العضلة نصف الغشائية وامتداداته والقسم الخلفي الأنسي من المحفظة المفصلية والذي يدعى الرباط الخلفي المائل بالإضافة للأربطة المتصالبة.

يكون الرباط الجانبي الأنسي هو المثبت الرئيسي للركبة باتجاه الترويح بوضعية العطف 30 درجة.

بالمقابل العناصر التي تحافظ على ثبات الركبة في القسم الوحشي من الركبة: السبيل الحرقفي الظنبوبي، الرباط الجانبي الوحشي، وتر العضلة المأبضية، المحفظة المفصلية والرباط المقوس (تسمك من الألياف التي تمتد من الشظية فوق العضلة المأبضية إلى المحفظة الخلفية).

تعتبر كل من الرباط الجانبي الوحشي والسبيل الحرقفي الظنبوبي العناصر الأساسية في الثبات التفحيجي في وضعية البسط والعطف 30 درجة، تساهم كذلك الأربطة المتصالبة في الثبات الأمامي الخلفي والدوراني للركبة كما أنها تقاوم الحركات الشديدة من التفحيج والترويح.

آلية الإصابة:

غالباً ما تحدث الأذيات الرباطية والركبة بوضعية العطف أي عندما تكون المحفظة والأربطة بوضعية الارتخاء والفخذ قابل للدوران حول الظنبوب، جهة القوة إما تكون وحيدة الاتجاه (كما في أذية تابلو السيارة) أو مشاركة مع قوة دورانية كما في أذيات كرة القدم، تؤدي القوى التي تصيب الركبة وتكون باتجاه الترويح valgus forces (وهي الأكثر شيوعاً) إلى إصابة العناصر الأنسية من الركبة.

وفي حال تشارك القوة الجنبية مع قوة دورانية يؤدي إلى إصابة الرباط المتصالب الأمامي وحتى إلى إصابة الغضروف الهلالي الأنسي (تشارك هذه الإصابات: الرباط الجانبي الأنسي + الرباط المتصالب الأمامي + الغضروف الهلالي الأنسي = المثلث المخيف terrible triad الذي يكون بحاجة للعلاج الجراحي لتثبيت الركبة) يتم تشخيص عبر إجراء اختبار ترويح الركبة valgus test: تطبيق القوة الترويحية والركبة بوضعية البسط ومن ثم بوضعية العطف 30 درجة.

في حال كان المفصل ثابتاً بوضعية البسط وظهر الرخاوة الأنسية (انفتحت زاوية المفصل الأنسية) بوضعية العطف ما يدل على إصابة MCL بشكل معزول بينما في حال ظهرت الرخاوة المفصلية الأنسية عند إجراء الاختبار والركبة بوضعية البسط وامتداد الإصابة الأنسية إلى المحفظة الأنسية ووتر العضلة نصف الغشائية وحتى للرباط المتصالب الأمامي، بالشكل المعاكس من الممكن للقوة التفحيجية Varus force أن تؤدي إلى أذية في الرباط الجانبي الوحشي، وفي حال ترافقها مع مركب دوراني من الممكن إصابة الأربطة المتصالبة والحفظة الوحشية.

اختبار التفحيج Varus test إيجابيته بالعطف 30 درجة وأذية في LCL.

التظاهرات السريرية:

في الإصابات الحادة القصة الرضية واضحة، يشعر المريض خلال الرض بالطقة في الركبة يتلوها تطور سريع للانصباب الدموي في الركبة (وهذا ما يميزها عن إصابات الغضاريف الهلالية).

كما يشكو المريض من الألم والمضض مكان التمزق الرباطي وخلال الفحص السريري تمطيط مكان التمزق في الرباط الجانبي سيؤدي إلى ظهور الألم.

بشكل ملفت للنظر يكون التمزق الجزئي للرباط مؤلم بشكل كبير ولا يؤدي إلى رخاوة في المفصل بينما في الإصابات الكلية في الرباط الجانبي تكون الركبة قليلة الألم ولكن تسمح بحركة شاذة كبيرة في المفصل.

الجزء الأهم في الفحص السريري هو تحري عدم الثبات المفصلي من خلال إجراء الاختبارات الخاصة بالأربطة الجانبية: وذلك بوضعيات البسط الكامل والعطف 30 درجة كما سبق ذكره بينما في استقصاءات الرباط المتصالب الأمامي فيتم باختبار الجارور الأمامي Anterior drawer test: الركبة بوضعية العطف 90 درجة بعد التأكد من ارتخاء العضلات الفخذية الخلفية تقوم بإجراء الجارور الأمامي وتحري انزياح الظنبوب نحو الأمام بالنسبة للفخذ.

أو باختبار لاشمان Lachman test الذي يتم والركبة بعطف 15-20 درجة وتحري حركة الظنبوب الأمامية بالنسبة للفخذ بالمقابل تحري الرباط المتصالب الخلفي فتتم الركبة بوضعية العطف 90 درجة وملاحظة تراجع أو الانزياح العفوي الخلفي للظنبوب بالنسبة للفخذ من خلال ملاحظة الركبة من الجانب.

الدراسة الشعاعية:

الصورة الشعاعية البسيطة:

الصورة الأمامية الخلفية والجانبية والتي قد تظهر:

• كسر انقلاعي مكان الارتكاز الظنبوبي أو الفخذي للرباط الجانبي.
• كسر انقلاعي مكان ارتكاز الرباط المتصالب الأمامي على الشوك الظنبوبي أو الرباط المتصالب الخلفي على القسم الخلفي من الطبق الظنبوبي.
• كسر Segond على شكل انقلاع في حافة الطبق الظنبوبي الوحشي بسبب انقلاع المحفظة.
• كما تظهر الصورة الشعاعية مع تطبيق القوة Stress radiograhes والتي تجرى تحت التخدير في بعض الأحيان انفتاح المفصل بشكل شاذ مكان التمزق الرباطي.

الرنين المغناطيسي: الذي يكون مشخصاً بشكل واضح للأذيات الرباطية الحاصلة.

العلاج: