على الفاحص أن يشرح للمريض باختصار هدف كل خطوة من الفحص عندما يكون ذلك مناسباً، علينا ألا ننسى ذلك لكل المرضى وفي جميع الأعمار، حتى لو كانوا أطفالاً بشكل أساسي يجب أن يكون الفحص العصبي كاملاً ويجب أن يجرى بنفس التتالي.
في البداية يتأمل الفاحص المنظر العام للرأس والعنق وملامح الوجه التعبيرية (على سبيل المثال نقص التعابير الوجهية في مرض باركينسون).
نتحرى عن العلامات السحائية بوضعية الاستلقاء الظهري، في حال وجود العلامات السحائية فهذا يشير عادة إلى وجود التهاب السحايا أو النزف تحت العنكبوت لكنها قد تكون انعكاسية في الآفات الشاغلة للحيز في الحفرة الخلفية.
تعني صلابة النقرة المقاومة المعزولة لحني الرأس بينما يستطيع المريض تدوير الرأس بحرية، لتحري صلابة النقرة يضع الفاحص يده خلف الرأس ويحاول حني الرأس على الصدر حتى يلامس ذقن المريض عظم القص، طالباً من المريض الاسترخاء ما أمكن.
في حال وجود صلابة نقرة خفيفة فإنها تترافق عادة مع علامة لازك إيجابية في الأطراف السفلية، عندما نعطف الرأس بشكل منفعل نراقب الأطراف السفلية، إذا رافق عطف الرأس عطف في مفصل الركبة والعانة للأطراف السفلية، يسمى ذلك علامة برودزينسكي.
تترافق هذه العلامة في معظم الأحيان مع علامة كيرنيغ: عندما يكون المريض في وضعية الجلوس فإننا لا نستطيع مد الساق بشكل منفعل وإذا كان المريض في وضعية الاستلقاء الظهري فإن الرفع المنفعل للطرف السفلي المبسوط يحرض طوي انعكاسي لمفصل الركبة، تكون هذه العلامة إيجابية غالباً في صلابة النقرة الحقيقية.
قد يكشف إصغاء الجمجمة على نفخة انقباضية في المناطق التي يقع تحتها نواسير شريانية وريدية أو تشوهات شريانية وريدية، النفخة فوق الشريان السباتي قد تدل على وجود التضييق في الشريان السباتي.
تتضمن المنعكسات الوجهية بالخاصة، منعكس رفرفة العين ويتم تحريه بنقر السبابة على جذر الأنف، الشخص السوي يستجيب بإغماض العينين لكن هذه الاستجابة تضعف مع تكرار النقر، يستطيع الشخص السوي مقومة الإغماض.
يشير منعكس رفرفة العينين المشتد وغير القابل للمقاومة من قبل المريض على وجود اذية في السبيل القشري البصلي ثنائي الجانب وينشط أيضاً في مرض باركينسون.
نتحرى منعكس العضلات الماضغة بالنقر الخفيف على الذقن والفم بوضعية نصف الفتح، طريقة أخرى لتحري هذا المنعكس بواسطة النقر على خافض اللسان الموضوع على أسنان المريض.
فحص الأطراف العلوية:
1- المنظر العام:
يجب البدء بالمعرفة فيما إذا كان المريض يعتمد على يده اليمنى او اليسرى، الأشخاص يساري اليد الحقيقيين هم الأشخاص الذين يستخدمون المقص، السكين، إبرة الخياطة أو يكتب باليد اليسرى.
يجب ملاحظة أي ضمور بالكتلة العضلية، التقلصات الحزمية Fasciculations التي هي تقلصات مرئية تحت الجلد غير محسوس بها من قبل المريض ولا تؤدي إلى حركة وهي ترجمة إلى تقلص الألياف العضلية الخاصة بوحدة حركية واحدة.
2-فحص الوظيفة الحركية والتناسق الحركي:
تفحص الحركات السريعة المتكررة Diadochokinesis بالطلب من المريض مثلاً أن يلوح اليدين بشكل متشابه وبسرعة.
يضطرب هذا الاختبار في آفات المخيخ حيث تصبح الحركة غير منتظمة بينما تصبح بطيئة في المتلازمات خارج الهرمية (كمرض باركينسون).
اختبار الوضعية يتم بالطلب من المريض مد اليدين إلى الأمام بشكل أفقي بوضعية استلقاء اليد وفرد الأصابع مع إغماض العينين.
يدل هبوط أحد الأطراف أو الكب الخفيف أو انعطاف المرفق إلى خزل شقي مركزي المنشأ خفيف، بينما يدل انحراف الطرفين العلويين بشكل متوافق إلى أذية في الدهليز أو المخيخ بجهة انحراف اليدين.
يجرى اختبار الأصبع – الأنف بالطلب من المريض أن يبعد السبابة ثم يقربها بشكل ثابت ومباشر إلى الأنف، وجود الرنح، وذلك إما رنح حسي أو رنح ناجم عن أذية في الجانب الموافق للمخيخ.
إذا ظهر رجفان السبابة مع اقترابها من الأنف وازداد مع الاقتراب من الأنف هذا ما يسمى بالرجفان القصدي Intention Tremor هو ناجم عن إصابة النواة المسننة في المخيخ للجانب الموافق أو الألياف الصادرة منها. ظاهرة الحركات القافزة Rebound Phenomenon.
يقوم المريض بفعل عضلي والفاحص يقاوم هذا الفعل، فجأة يترك الفاحص الطرف ويلاحظ مدى حركة الطرف بعد زوال المقاومة، يزداد مدى وقوة الحركة في اعتلال وظيفة المخيخ.
3-فحص المقوية والقوة العضلية:
تفحص المقوية العضلية بإجراء الحركات المنفعلة للطرف العلوي، يصادف نقص المقوية Hypotonia بشكل وصفي في أمراض العضلات بالخاصة وفي آفات الأعصاب المحيطية واضطراب وظيفة المخيخ في الجانب الموافق واضطرابات فرط الحركية للآفات خارج هرمية.
الصلابة هي شكل من زيادة المقوية العضلية التالي لأذية العصبون الهرمي العلوي.
توصف بأنها مقاومة تزداد مع زيادة زاوية تحريك الطرف (مقاومة النابض Elastic resistance) وتزول بشكل مفاجئ عند تحريك المفصل إلى حدوده القصوى (ظاهرة الموس الكباس Clasp-Knife Phenomenon).
الصمل Rigidity هو الزيادة في المقوية العضلية المشاهد في الأمراض خارج الهرمية، تشبه بالمقاومة البلاستيكية أو مقاومة قضيب الرصاص، أي المقاومة ثابتة على مختلف تبديل زاوية المفصل، قد تترافق زيادة المقوية هذه مع ظاهرة الدولاب المسنن.
لفحص القوة العضلية نطلب من المريض أن يقوم بحركة ما وبنفس الوقت يقوم الفاحص بمعاكسة هذه الحركة، وبذلك يتمكن من تقييم مقدار القوة للمجموعة العضلية المفحوصة، يجب توثيق القوة العضلية حسب السلم الذي يدرج القوة العضلية إلى ست درجات، يطلق على الضعف العضلي غير التام كلمة الخزل Paresis وتترك كلمة الشلل Plegia للتعبير عن الغياب التام للقوة العضلية.
|
|
الدرجات الست لتقييم القوة العضلية |
|
الدرجة |
التقييم |
|
5 |
قوة عضلية طبيعية |
|
4 |
قوة عضلية تقاوم الجاذبية والمقاومة |
|
3 |
قوة عضلية تستطيع مقاومة الجاذبية فقط |
|
2 |
يمكن تحريك الطرف في حال إزالة تأثير الجاذبية |
|
1 |
تقلصات ضعيفة بدون حركات للمفاصل |
|
0 |
غياب تام للتقلصات |
4-المنعكسات:
المنعكسات الوترية المفحوصة عادةً بالطرف العلوي هي منعكس ذات الرأسين، منعكس مثلثة الرؤوس ومنعكس العضلة العضدية الكعبرية.
5- الحس:
يحتاج فحص الحس إلى الوقت الكافي والصبر والتعاون الجيد من قبل المريض، يهدف إلى تحديد نوع الحس المصاب وتوزعه الجغرافي بشكل دقيق.
نمط الشذوذات التي نحصل عليها تسمح لنا بمعرفة تصنيف الاضطراب الحسي حسب مكان الآفة المسببة إلى مركزية، جذرية أو محيطية.
حس اللمس: يفحص والمريض مغمض العينين وذلك بملامسة أجزاء مختلفة من جسمه بقطعة قطن أو بالأصابع ويسأل المريض فيمَ إذا كان الإحساس سوياً أم لا وهل يناظر الطرف المقابل.
يمكننا أن نكشف نقص الحس Hypesthesia أو الخدر التام (غياب الحس Anesthesia).
من المفيد إسقاط الموجودات على رسم تخطيطي لجسم الإنسان وبذلك يمكن حفظها في ملف المريض، يمكننا أيضاً تحري المسافة الأقصر للإحساس بنقطتين Two-Point Discrimination بأنهما منفصلتين، وحس معرفة الأشياء Stereognosis بالطلب من المريض التعرف على قطعة نقدية أو مفتاح ... موضوع في راحته وهو مغمض العينين.
يفحص حس الاهتزاز بواسطة الرنانة (تواتر 128 هرتز) على النواتئ العظمية للطرف العلوي، يمكن مقارنة حساسية المريض مع الفاحص لمعرفة غياب حس الاهتزاز الخفيف، يطلق على نقص حس الاهتزاز مصطلح Pallhypesthesia وPallanesthesia على غيابه، نتحرى عن حس وضعية المفاصل بسؤال المريض مغمض العينين عن وضعية أصابع اليد عند تحريكها بشكل منفعل، نتحرى عن حس الحرارة، خاصة عند الاشتباه أن اضطراب الحس ناجم عن آفة مركزية، بواسطة أنبوبين أحدهما بارد والآخر حار (الحرارة أكثر من 45 لا نختبر حس الحرارة بل حس الألم).
يفحص حس الألم بواسطة الإحساس بوخز دبوس غير حاد وحس الألم العميق بواسطة قرص الجلد
فحص الجذع:
نتحرى وجود الجنف والحدب، وعن الإيلام بجس الفقرات أو قرعها وفحص قابلية العمود الفقري للحركة، المنعكسات البطنية الجلدية تفحص من الجانبين على عدة مستويات وذلك بتمرير خافض اللسان مثلاً على جلد البطن الأمامي.
تضعف المنعكسات الجلدية البطنية في آفات السبيل الهرمي، غياب أو ضعف المنعكس في مستوى واحد يشير إلى آفة محيطية شدفية.
عادةً يدل غياب المنعكسات الجلدية البطنية في كافة المستويات على عدم إتقان إجراء الاختبار، لكنه شائع عند البدينين وعندما يوجد رخاوة في جدار البطن (عند النساء بعد الحمل).
يمكن مشاهدة غيابها الحقيقي في الآفات التي تصيب السبيل الهرمي في الجانبين.
يجرى المنعكس المشمري عند الذكور وذلك بتنبيه الجلد في الوجه الأنسي للفخذ ومراقبة ارتفاع الصفن. المنعكس الشرجي بتنبيه الجلد المحيد بمصرة الشرج بواسطة أنبوب خشبي مدبب وإجراءه بشكل مترافق الإصبعي الأمر الذي يسمح للفاحص من تقييم مقوية المصرة الشرجية.
يضعف المنعكس الشرجي في الآفات التي تصيب زيل الفرس أو المخروط الشوكي الانتهائي.
يفحص أنماط الحس لمختلف مستويات الجذع في الجانبين وذلك لتحديد مستوى الآفة في الأذيات التي تصيب النخاع الشوكي.
فحص الطرفين السفليين:
من أجل التحليل الجيد لمشي المريض علينا أن نستطيع رؤية عضلات الطرف السفلي أثناء المشي والقدمين حافيتين.
يطلب من المريض أن يسير بشكل سوي تماماً، يراقب الفاحص الحركات الأوتوماتيكية للمشي مع الحركات المرافقة مثل تأرجح اليدين المرافق.
يجب أن ينتبه الفاحص إلى طول خطوات المريض، طريقة هبوط قدمه على الأرض ورفعها، الطلب من المريض المشي على الكعبين ومن ثم على رؤوس الأباخس وهذا ما يسمح للفاحص بتقييم القوة العضلية للربلتين (التي تعصب الجذر العجزي الأول).
المشي على الكعبين يقيم القوة العضلية للمسكن الأمامي للساق (باسطات الأباخس الظهرية المعصبة بالجذر القطني الخامس).
طريقة المشي كعب لأباخس هي وسيلة حساسة لكشف اضطراب التوازن وعدم ثبات المشي، يجرى الاختبار والعينين مفتوحة، إجراء هذا الاختبار والعينان مغمضتان هو أمر صعب وقد يفشل الأشخاص الأسوياء من إجرائه.
اختبار رومبرغ Romberg: يطلب من المريض الذي هو بوضعية الوقوف مسبقاً وضع القدمين متلاصقتين ثم إغماض العينين والمحافظة على وضعية الوقوف المتوازنة، يراقب الفاحص المريض بهذه الوضعية لمدة لا تقل عن 20 ثانية مع أخذ الحيطة لحماية المريض إذا وقع (مثل إحاطته بيدي الفاحص).
الشخص السوي يستطيع المحافظة على وضعية الوقوف دون تأرجح ملحوظ ولا ميل للسقوط.
تبدلات المشي هي ظاهرة شائعة في الأعراض العصبية، يؤثر التهاب المفاصل والألم العضلي على المشي، مؤدية إلى مشية متيبسة وبطيئة (مشي مؤلم).
السقوط بشكل خاص عند المسنين هي من الأسباب الشائعة للإمراضيات، نمط المشي له أهمية تشخيصية فيما يلي نستعرض بعض الأشكال الكلاسيكية لاضطرابات المشي.
الصلابة Spasticity:
الصلابة تكون أكثر وضوحاً في العضلات الباسطة، مع أو بدون ضعف تجعل المشي صلب وقافز، تصبح الأباخس منحنية وكأنها تمسك مستوى الأرض.
تتقاصر الخطى لكن تبقى قاعدة المشي ضيقة يمكن أن نلاحظ الحركات الرمعية أثناء المشي وهي حركات غير إرادية قافزة تلاحظ في الساقين.
|
الأسباب الشائعة للأنماط العصبية لاضطراب المشي |
|
1- الصلابة / الخزل الشقي |
|
2- مرض باركينسون |
|
3- الرنح المخيخي |
|
4- غياب الحس ( غياب حس المفاصل ) |
|
5- الضعف القاصي |
|
6- الضعف الداني |
|
7- نقص معرفة المشي ( أبراكسيا المشي Apraxia of gait ) |
مرض باركينسون:
قم بتنزيل تطبيق eMufeed Android الآن
