التغيرات التنكسية في العمود الفقري

1- تنكس القرص بين الفقرات intervertebral disc degeneration:

يعد ألم أسفل الظهر من أكثر أسباب الإعاقة الوظيفية في المجتمعات الغربية، يترافق ألم أسفل الظهر في معظم الحالات مع تغيرات تنكسية في القرص بين الفقرات في القسم السفلي من العمود القطني، هذه التغيرات مرتبطة بالعمر وتحدث في 80 % من الناس الذين يعيشون أكثر من 50 سنة.

الآلية المرضية:

مع التقدم بالعمر تبدأ التغيرات التنكسية في القرص بين الفقرات، حيث يتعرض للتجفاف وتتحول النواة اللبية من الشكل الجيلاتيني المنتبج إلى اللون البني المتجزئ، كما تظهر العديد من التشققات في الرباط الحلقي بشكل مواز للسطح الفقري وتتجه نحو الخلف، يخرج جزء من النواة اللبية عبر تشققات الحلقة الليفية.

يبدأ القرص بالتسطح ويتبارز أمام حواف جسم الفقرة تحت الأربطة الفقرية، يؤدي الارتكاس العظمي إلى تشكل نتوءات عظمية، يظهر التصلب العظمي في حواف الفقرات المجاورة وتظهر التغيرات الشحمية في النقي العظمي تحت الغضروفي.

ما إن تبدأ التغيرات التنكسية بالظهور حتى تبدأ تغيرات ثانوية بالظهور أيضاً من انزلاق المفاصل الفقرية الخلفية وحدوث انزلاق فقري نحو الأمام والخلف، تدل هاتان العلامتان على عدم الثبات القطعي الفقري.

تؤدي هذه التغيرات المرضية إلى حدوث تغيرات تنكسية في المفاصل الفقرية الخلفية، مع تزايد هذه التغيرات من الممكن حدوث تضيق في الردوب الجانبية في القناة الفقرية وفي الثقوب بين الفقرات مما يؤدي إلى تضيق في القنوات التي يمر فيها الجذر العصبي وفي بعض الحالات من الممكن حدوث ضخامة في الرباط الأصفر وتضيق القناة الفقرية.

التظاهرات السريرية:

إن التغيرات التنكسية في القرص الفقري بحد ذاتها غير عرضية ولكن تظهر الاعتراض المرضية من الألم أسفل الظهر المزمن أو الألم الظهري على الجهد بسبب التغيرات الثانوية التي تحدث بسبب التنكس القرصي.

التغيرات الشعاعية:

نلاحظ انقراص المسافة بين الفقرات وظهور المناقير العظمية الهامشية والانزلاق الفقري والتغيرات التنكسية في المفاصل الفقرية، لا يمكنا الاعتماد على الصورة الشعاعية والتغيرات المشاهدة عليها في تحديد سبب الألم بدقة أو تحديد الإنذار بالنسبة للألم الظهري بمعنى أن وجود التغيرات الشعاعية بشكل كبير لا يؤكد أبداً أن المريض سيعاني من الم أسفل ظهر شديد.

الرنين المغناطيسي: التغير الأكثر وضوح عليه هو تبارز الحلقة الليفية في المستويين السهمي والمحوري، كما من الممكن ملاحظة تناقص في السماكة القرصية، تناقص في شدة الإشارة في القرص الفقري ن تمزقات صغيرة، حسب هذه التغيرات من الممكن تقسيم الأذية إلى خمس درجات.

العلاج:

لا تحتاج الحالات التي يظهر فيها التنكس الغضروفي مصادفة خلال الاستقصاءات الروتينية ويكون لا عرضياً للعلاج، أما الحالات العرضية التي يعاني فيها المريض من الألم المزمن وغير النوعي في الظهر فلا بد من العلاج الرياضي والوضعي والعلاج العام بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمسكنات.

2 - التبارز القرصي بين الفقرات الحاد Acute intervertebral disc prolapse:

إن الفتق الحاد في النواة اللبية أقل شيوعاً بشكل كبير من التنكس القرصي المزمن ولكنه أكثر دراماتيكية، السبب الأساسي للإصابة هو الجهد الفيزيائي (التشارك ما بين الضعف والضغط)، لكن من غير الممكن حتى في المستويات L4-L5 أو L5-S1 التي تتعرض للضغوط العالية حدوث الفتق المذكور من دون وجود اضطراب سابق في ميزات الجذب المائي للنواة اللبية.

التبارز القرصي هو تبارز خلفي للقرص مع بقاء الرباط الحلقي سليماً في أجزاء منه ولكن عند حدوث التمزق في ألياف الرباط الحلقي من الممكن خروج مادة القرص الغضروفية نحو الخلف وتحررها وتبارزها على جهة أو أخرى من الرباط الطولي الخلفي.

في حالات التمزق الكامل من الممكن انفصال قطعة من النواة اللبية لتصبح حرة في القناة الشوكية أو في الثقوب بين الفقرات، قد يسبب الفتق المركزي الكبير انضغاطاً على ذيل الفرس أما الفتق الخلفي الجانبي فهو يضغط على الجذر العصبي في الثقوب الفقرية وبهذا يكون الفتق الخلفي الجانبي في المستوى الفقري L4 -5 ضاغطاً على الجذر القطني الخامس وفي المستوى التالي L5-S1 سينضغط الجذر العجزي الأول.

يرجع الألم الظهري الحاد في هجمة فتق النواة اللبية على تمزق الطبقة الأخيرة من الحلقة الليفية ومن تمدد أو تمزق الرابط الطولي الخلفي، في حال تبارز القرص على جهة واحدة من الممكن أن يؤدي إلى تخريش الأم الجافية التي تغطي الجذر العصبي مؤدياً لألم في الإلية والوجه الخلفي للفخذ والربلة.

التظاهرات السريرية:

قد تحدث الإصابة في أي عمر إلا الأطفال الصغار أو الكبار جداً في العمر، المريض عادة بالغ بعمر 20-45 سنة، تبدأ الأعراض بشكل وصفي بعد حمل الوزن أو الانحناء نحو الأمام بشكل ألم شديد في الظهر وعدم القدرة على الانتصاب.

يتطور فوراً أو خلال أيام قليلة ألم في الإلية والطرف السفلي (أي يتطور ألم العصب الوركي الجذري)، يزداد الألم عادة بالسعال وارتفاع الضغط البطني، في مرحلة ثانية من الممكن تطور خدر ونمل في الطرف السفلي أو القدم، عادة يقف المريض بوضعية جنفية (انحناء جانبي) هذا ما يسمى بجنف العصب الوركي، تكون الركبة في الطرف المصاب بوضعية العطف من أجل إرخاء العصب الوركي، يكون رفع الطرف المستقيم متحدداً ومؤلماً في الطرف المصاب أو ما يسمى اختبار لازيك حيث يزيد العطف الظهري للقدم من الألم الجذري، من الممكن أن يكون رفع الطرف المقابل مسبباً لظهور الألم الجذري في الطرف المصاب، في حال انضغاط ذيل الفرس نلاحظ عدم الإمساك البولي ولخدر العجاني وألم العصب الوركي الجذري ثنائي الجانب.

الدراسة الشعاعية:

بعد عدة هجمات من الألم من الشائع مشاهدة الانقراص لفقري وظهور المناقير العظمية، من المفيد إجراء الصورة الشعاعية البسيطة ليس من أجل الكشف عن الانقراص المفصلي وإنما من أجل نفي الأمراض العظمية.

الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي أفضل استعمالاً من التصوير النخاعي الظليل وأقل من حيث التأثيرات الجانبية.

العلاج: يعتمد بشكل كبير على المسكنات والتمارين الرياضية لتقوية العضلات وبالنسبة للانهدام القرصي يجب الراحة في السرير والركبتين والوركين بوضعية العطف البسيط ومن الممكن أن يرتد الفتق بعد أسبوعين من الراحة في السرير والشد ومن الممكن إجراء عمل جراحي لإزالة فتق النواة اللبية في بعض الحالات كالتالي :

1 - تناذر انضغاط ذيل الفرس.

2 - عدم تراجع الأعراض العصبية خلال العلاج المحافظ.

3 - الألم المستمر والمعند على العلاج مع وجود علامات للشد على العصب الوركي.

3 - اضطراب وظيفة المفاصل الفقرية الخلفية Facet Joint Dysfunction:

توجد العديد من الإصابات التي تصيب المفاصل الفقرية وتؤدي إلى اضطراب فيها:

1 - التشوهات التشريحية التي تحدد من حركة هذه المفاصل.

2 - التغيرات التشريحية التي تؤدي إلى فرط في حركة هذه المفاصل.

3 - سوء توضع المفاصل الفقرية بسبب الانقراص في المسافة بين الفقرات.

4 - التلين والهشاشة في الغضروف المفصلي التابع للمفاصل الفقرية.

5 - وجود أجسام حرة في المفاصل الفقرية.

6 - سماكة الغشاء الزليل.

7 - التغيرات التقليدية في التنكس المفصلي.

التظاهرات السريرية:

المريض بعمر الشباب ويعمل بشكل كبير بوضعيات الانحناء أو حمل الأوزان ويعاني من ألم متوسط في الظهر من حين لآخر مترافق مع هجمات حادة متفرقة من الألم الذي قد ينتشر إلى الإليتين والوجه الخلفي للفخذ دون وجود أي علامات عصبية.

يزول الألم بالراحة والاستلقاء وبالتمارين الرياضية أو العلاج الفيزيائي، يشكو المريض من ألم في الظهر مرتبط بالعمل المجهد الطويل أو الجلوس المديد بوضعيات غير صحية، يظهر المريض قدرة عالية على العطف الكامل للعمود الفقري دون أي تحدد ويظهر الألم على بسط العمود الفقري، مع الوقت وفي مرحلة ظهور التغيرات التنكسية في المفاصل الفقرية نلاحظ أن الألم أصبح مستمراً بشكل أكبر ويتحسن بشكل جزئي بالمنابلات الفقرية والحرارة الموضعية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

الدراسة الشعاعية: تكون الصورة الشعاعية البسيطة طبيعية تماماً أو تظهر بعض العلامات لتنكس القرص الفقري من الانقراص الفقري وظهور المناقير العظمية.

العلاج: