التنخر العظمي اللاوعائي

من المناطق المعرضة للتنخر اللاوعائي في الهيكل العظمي هي رأس الفخذ، اللقم الفخذية، رأس العضد، الرؤيس في النهاية السفلية للعضد، القسم القريب من العظم الزورقي وعظم القعب.

هذه المناطق تتوضع في الأقسام البعيدة من التروية الدموية للعظم وهي مغطاة بالغضروف المفصلي مما يعطيها مجالاً بسيطاً للتروية الدموية، تكون المنطقة تحت الغضروفية هي الأكثر تأثراً بسبب أن الأوعية الدموية فيها انتهائية مع محدودية المفاغرات الوعائية، عامل آخر مؤثر في هذه الإصابة أن الجيوب الوعائية المسؤولة عن التروية الدموية لنقي العظم والخلايا العظمية لا تمتلك طبقة الغلالة البرانية وقدرتها على استيعاب الدم بالتالي مرتبطة بالضغط في النسيج النقوي المحيط والموجود في العظم، بالتالي أي تغير موضعي أو ارتفاع في الضغط في هذه النسج من نزف أو ورم أو الالتهاب في النقي العظمي سيؤدي للإقفار.

يقسم التنخر اللاوعائي إلى قسمين رئيسيين:

1- التنخر اللاوعائي الرضي TRAUMATIC OSTEONECROSIS:

في الحالات الرضية من الخلوع والكسور من الممكن حدوث أذية في الأوعية الدموية المغذية للنهايات العظمية مما يؤهب لحدوث التموت اللاوعائي في العظام المذكورة.

2 - التنخر اللاوعائي غير الرضي NON_TRAUMATIC OSTEONECROSIS:

تكون الآلية المرضية في هذه الحالات أكثر تعقيداً إذ أنها تشمل تشارك العديد من الآليات التي تؤدي للتنخر اللاوعائي مثل الخثار داخل لوعائي والوذمة النقوية خارج الأوعية.

يدخل النسيج العظمي في حلقة مفرغة تؤدي لتناقص التروية النسيجية، توجد العديد من الأمراض التي تؤهب لحدوث هكذا إصابات على سبيل المثال:

- الانتانات: ذات العظم والنقي والإنتان المفصلي.

- الاعتلالات الخضابية: مثل فقر الدم المنجلي.

- اضطرابات الخزن: داء غوشر.

- اضطرابات التخثر: الهيموفيليا، تناقص الانحلال الفيبريني، تناقص البروتينات الشحمية، فرفرية نقص الصفيحات.

- الأسباب الأخرى: داء برتس، تناول الكورتيزونات، الإدمان الكحولي، الحمل بسبب تناقص انحلال الفيبرين أو التشحم الكبدي، الصدمة التأقية، التشعيع، الذئبة الحمامية الجهازية.

الأعراض السريرية:

يكفي حدوث نقص الأكسجة لمدة 12 - 48 ساعة حتى تتموت الخلايا العظمية، ومع ذلك فإنّ هذه التغيرات الكبيرة تبقى غير ظاهرة لعدة أسابيع، مع الوقت يحدث فشل في النسيج المعترض للضغوط الميكانيكية على شكل كسور موازية للسطح الحامل للوزن وتحدث تشققات في الغطاء الغضروفي الذي يصبح سهل الانسلاخ عن السطح المتأذي ، يبقى الغضروف المفصلي محافظاً على حيويته حتى فترة متقدمة من الإصابة لكن مع تشوه السطح المفصلي تتطور الإصابة تدريجياً نحو التنكس المفصلي.

الدراسة الشعاعية:

لا يمكن كشف المراحل الباكرة من الإصابة على الصورة البسيطة لكن بعد 3 أشهر من بداية الأذية من الممكن أن تظهر تغيرات بسبب تشكل النسيج العظمي الجديد، التشوهات الترابيقية في النسج المتموتة.

تظهر منطقة من زيادة الكثافة العظمية في العظم تحت الغضروفي، بعد ذلك يظهر على الصورة الشعاعية علامة الهلال الناجمة عن تطور كسر مواز للسطح المفصلي في العظم تحت الغضروفي، في المراحل الأكثر تقدم يظهر تشوه السطح المفصلي وازدياد في التصلب العظمي، في بعض الحالات قد ينفصل الجزء المتموت من العظم ليشكل جسم حر، في كل حالات التنخر اللاوعائي يحافظ الجوف المفصلي على ارتفاعه (من دون انقراص مفصلي إلا في المراحل شديدة التقدم) وهذا ما يميزه عن التخرب المفصلي الناجم عن التنكس المفصلي.

يعتبر الرنين المغناطيسي الأكثر اعتماداً في تشخيص التغيرات التي تحدث في نقي العظم في المراحل الباكرة. أمّا التصوير الطبقي المحوري فهو غير مفيد بالتشخيص بشكل كبير ويعرض المريض لجرعات عالية من الأشعة، لكنه يفيد في التخطيط للجراحة لأنه يساعد في توضيح المساحة العظمية المصابة بشكل دقيق.

يظهر قياس الضغط داخل النسيج العظمي المصاب ويظهر التصوير الوريدي الظليل وجود ركودة دموية وريدية.

تصنيف مراحل الإصابة:

قام Shimizu et al بتصنيف الإصابات حسب مكان التغيرات التي تظهر على الرنين المغناطيسي وحسب حجمها.

من الممكن ملاحظة أن:

1 - حجم المنطقة المتأذية يتحدد من بداية الإصابة ولا يزداد مع الوقت.

2 - الأذيات التي تشمل أقل من ربع حجم رأس الفخذ أو التي تشمل الثلث الأنسي من القسم الحامل للوزن نادراً ما تتعرض للانهدام.

3 - الأذيات التي تشمل نصف رأس الفخذ وما بين ثلث إلى ثلثي القسم الحامل للوزن سيحدث الانهدام في 30 % من الحالات.

4 - الآفات التي تشمل أكثر من ربع قطر رأس الفخذ وأكثر من ثلثي السطح الحامل للوزن سيحدث فيها انهدام في 70 % من الحالات خلال السنوات الثلاث التالية.

العلاج:

1 - في حالات التنخر الباكرة: يجب تجنب حدوث الانهدام العظمي في السطح المفصلي، حديثاً تم استعمال البيسفوسفونات لمدة 25 أسبوع من أجل التخفيف والحد من الانهدام العظمي، والعمل على تخفيف الضغط على المنطقة المصابة عن طريق استعمال العكازات وعدم حمل الوزن على الطرف.

2 - في الحالات المتوسطة: