التهاب العظم والغضروف (التموت العظمي اللاوعائي )

1 - التهاب العظم والغضروف Osteochondrosis:

تطلق هذه التسمية على مجموعة من الحالات التي تمتاز بتشكل دشبذ عظمي وأحياناً انفصال وتنخر لأجزاء صغيرة من الغضروف المفصلي والعظم المجاور له.

تظهر المناطق المصابة العديد من المظاهر المتشابهة للتنخر اللاوعائي من موت الخلايا العظمية وتشكل توعية ارتكاسية ونسيج عظمي جديد في العظم المجاور، تحدث هذه الإصابة بصورة خاصة عند الشباب واليافعين خلال فترة زيادة النشاط الفيزيائي ومن الممكن أن تسبب بالرضوض المتكررة.

السبب الرئيسي والآلية المرضية لا تزال غير معروفة أو مفهومة بشكل كامل لكن غالباً ما يكون الرض سواء الحاد أو المتكرر البسيط قد يسبب هذا الرض النزف والوذمة في النشيج العظمي تحت الغضروفي مسبباً التنخر الوعائي والإقفار الموضعي، أو قد يحدث بسبب كسر بسيط في العظم لا يظهر على الصورة الشعاعية البسيطة ولكن يظهر بالرنين المغناطيسي في حال فشل اندمال هذه القطعة العظمية من الممكن أن تفقد ترويتها الدموية وتموت.

يعتقد أنه قد تجتمع عدة عوامل في إحداث الأذية حتى أنها قد تكون عائلية الظهور، قد يظهر التهاب العظم والغضروف في الأماكن التالية: القسم الداخلي من اللقمة الأنسية في الركبة، الزاوية الأمامية الأنسية من القعب في الكاحل، الزاوية العلوية الأنسية من رأس الفخذ، رأس المشط الثاني في القدم.

2 - التهاب العظم والغضروف المسلخ osteochondritis dissecans:

يصاب الذكور أكثر من الإناث بنسبة 3\5، 80 % من الحالات تحدث في القسم الوحشي من اللقمة الفخذية الأنسية (في مكان تماس الداغصة في وضعية العطف الأقصى للركبة).

من الممكن أن تكون الإصابة ثنائية الجهة في 25 % من الحالات، في بداية الإصابة يكون الغضروف المفصلي سليما والقطعة المتموتة ثابتة.

تبقى هذه القطعة ثابتة لفترة من الزمن ومع تقدم الإصابة من الممكن أن تنفصل هذه القطعة مشكلة لجسم حر في المفصل.

الصورة السريرية: يكون المريض عادةً بعمر 15 - 20 سنة يعاني من هجمات متكررة من الألم والمضض والتورم والانصباب المفصلي بعدها يعاني المريض من هجمات من عدم السيطرة على الركبة واحتمال حدوث الانقلاع المفصلي، مع الوقت تضعف العضلة مربعة الرؤوس الفخذية، بعد انتهاء الهجمة نلاحظ: مضض على جس اللقمة الفخذية، علامة ويلسون وهي عطف الركبة ل تسعون درجة + إجراء الدوران الداخلي للساق وبسط الركبة يؤدي للشعور بالألم، نكرر الاختبار ولكن مع التدوير الخارجي نلاحظ غياب الألم.

الدراسة الشعاعية: يجب الانتباه لأخذ الصورة الشعاعية بشكل مناسب بحيث يكون السطح المفصلي المصاب مواز مع جهة الأشعة، تظهر عندها القطعة المصابة بشكل معزول ومحدد.

في حال انفصالها يظهر الثلم الفاصل بشكل واضح أو في حال تحررها تظهر على شكل ضياع مادي في السطح المفصلي.

المراحل التي تسبق الانفصال تكون غير ظاهرة على الصورة الشعاعية البسيطة لكنها تظهر على الرنين وتظهر على شكل تناقص الإشارة في المنطقة حول القسم العظمي الغضروفي المصاب على الزمن الأول ويكون العظم المجاور غير طبيعي أيضاً غالباً بسبب الوذمة.

يساعد الرنين بشكل كبير في التمييز ما بين الإصابات الثابتة والإصابات غير الثابتة (من خلال ظهور منطقة عالية الإشارة حول بؤرة الإصابة أو ظهور الضياع المادي).

في ومضان العظام تظهر فعالية مرتفعة نسبياً في منطقة الإصابة، من المهم تقييم الإصابة في الركبة عن طريق التنظير لأن المظهر العياني (من جهة الحجم + التوضع + استمرارية الغضروف المفصلي) هام من أجل تحديد الإنذار والخطة العلاجية، تقسم الإصابات إلى إصابات عند الشباب وعند الكهول وعلى آفات ثابتة وغير ثابتة.

العلاج: الأذيات عند الكبار غالباً ما تكون غير ثابتة بينما الإصابات الشبابية تكون عادة ثابتة، في الحالات الباكرة لابد من تخفيف وتحديد النشاط الفيزيائي، من الممكن حدوث الشفاء الكامل عند الأطفال واليفعان والذي قد يستمر لمدة سنين، عادة الإصابات الصغيرة الحجم تشفى بشكل عفوي بعكس الإصابات الكبيرة.

في حال كانت القطعة غير ثابتة من الممكن ظهور منطقة منيرة حولها على الصورة البسيطة تتوافق مع منطقة تصلب عظمي في العظم المحيط، أو ظهور علامات عدم الثبات على الرنين المغناطيسي، ففي حال كانت الأذيات صغيرة من الممكن استئصالها عبر التنظير ويتم تثقيب قاعدة الفراغ الذي تتركه من أجل تحريض تشكل غضروفي ليفي اندمالي أمّا في الآفات الكبيرة أكبر من 1مم من الممكن أن نقوم بتثبيتها في مكانها بواسطة براغي خاصة تغوص في الغضروف والتي تفيد في التثبيت وفي تحريض قاعدة الآفة على الاندمال، وفي حال انفصال القطعة عن مرتكزها بشكل كامل من الممكن محاولة التجريف والتثقيب لقاعدة ارتكازها وإعادة وضعها وتثبيتها، حديثاً تم ابتكار استعمال زرع الغضرف المفصلي الذي نحصل عليه من السطوح غير الحاملة للوزن على شكل قضبان يتم غرسها في الجوف المتشكل مكان الأذية والذي تم تجريفه ويتم تثبيت الركبة بالجبس لمد ستة أسابيع مع مراقبة الاندمال شعاعياً.

من التطورات الطبية الأخرى في هذا المجال أيضاً زرع الخلايا الجذعية مكان الضياع المادي وتغطيتها بالسمحاق العظمي والانتظار حتى اندمالها.

3 - التهاب المشاش في قاعدة المشط الخامس ( داء إيزلان):

وهو التهاب الغضروف الناجم عن الشد، تسبب هذه الإصابة ألم ومضض على التبارز في قاعدة المشط الخامس في القدم، ألم على حمل الوزن في القسم الوحشي من القدم، السبب الأكثر شيوعاً هو الرياضات التي تسبب شد بوضعية الانقلاب الداخلي للقدم مثل الركض والقفز.

تحدث بصورة خاصة عند اليفعان الصغار بعمر 10 - 12 سنة حيث تظهر لديهم نواة تعظم ثانوية ضمن ارتكاز وتر الشظوية القصيرة على قاعدة المشط الخامس بشكل قشر عظمي متجه بشكل مائل.

يلاحظ تبارز في هذه المنطقة بالمقارنة مع الطرف السليم مع احمرار ومضض، تظهر على الصورة الشعاعية المائلة للقدم ضخامة وأحياناً تشظي في المشاش مع اتساع في الوصل الغضروفي العظمي.

يُلاحظ على ومضان العظام زيادة في النشاط في المشاش، من الممكن حدوث فشل في التحام هذا المشاش يستمر عند الكبار، لابد من التفريق عن العظم السمساني في وتر الشظوية.

العلاج يعتمد على العلاج العرضي من المسكنات والثلج ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وتحديد الجهد والشد الوتري من خلال تقليل الرياضات العنيفة، في الحالات الشديدة من الممكن تثبيت الكاحل بالجبس.

4 - التهاب الغضروف في رأس المشط (داء فرايبرغ):

وهو الاحتشاء النسيجي الذي يحدث في رأس المشط الثاني في القدم وأحياناً في الثالث أو الرابع أو الخامس. في المرحلة الحادة (التي قد تستمر من ستة أشهر إلى سنين) يعاني المريض من الألم والعجز الوظيفي والتشوه.

في البداية العلاج عرضي وغير جراحي ولكن في حال فشل العلاج المحافظ من الممكن اللجوء إلى العلاج الجراحي من استئصال التشظي العظمي في رأس المشط، زرع الطعوم العظمية الغضروفية، الخزع العظمي الظهري، استبدال المفصل بمفصل صناعي.

5- الالتهاب الغضروفي في العظم الزورقي (داء كوهلر):

يصيب هذا الاضطراب الأطفال الذكور بعمر 5 - 6 سنوات بصورة خاصةً وبشكل أقل الإناث بعمر 4 - 5 سنوات، يشكو الطفل من العرج والمشي على القسم الخارجي من القدم، تكون العلامات السريرية المرضية واضحة في المكان ويظهر الألم خلال التقلص العضلي للعضلة الظنبوبية الخلفية ضد مقاومة.

الدراسة الشعاعية: نلاحظ بعض التغيرات على الصورة الشعاعية مثل التسطح العظمي الأمامي الخلفي للعظم الزورقي والذي يأخذ الشكل المنضغط، الهشاشة العظمية المركزية المحاطة بالتصلب العظمي المحيطي، التعظم غير المنتظم، من المفيد مقارنة الصور الشعاعية مع الطرف السليم المقابل.

يشكل العظم الزورقي في القدم زاوية القوس القدمية الأنسية، لهذا فهو يتعرض إلى الضغوط الكبيرة التي تفسر سبب تطور الالتهاب العظمي الغضروفي، لا بد قبل البدء بالعلاج من نفي بعض الآفات الأخرى، تشخيص الإصابة يكون سريرياً وشعاعياً من خلال وجود المضض العظمي والتورم والعلامات الالتهابية الموضعية إضافة إلى التغيرات المذكورة سابقاً (لا بد من التفريق بين داء كوهلر وتعدد نويات التعظم الطبيعي الذي يكون من دون زيادة الكثافة العظمية) يعتمد العلاج على تثبيت الطرف بواسطة الجبس من أجل التخفيف السريع للأعراض السريرية، هذه الحالة محددة لذاتها ونادراً ما نلجأ للعمل الجراحي.

6-التهاب المشاش في الحدبة الظنبوبية الأمامية (داء أسغود شلاتر):

هو أيضاً أذية شد على المشاش العظمي على مكان ارتكاز الوتر الداغصي على الحدبة الظنبوبية الأمامية في الركبة، تظهر الإصابة عند اليفعان حتى من دون وجود قصة رضية، قد تكون الإصابة ثنائية الطرف.

يعاني الشاب من الألم بعد النشاط الفيزيائي من تورم بسيط مكان الإصابة، يوجد مضض فوق التورم وأحياناً البسط الفاعل للركبة يكون مؤلماً خاصة ضد المقاومة، على الصورة الشعاعية قد نلاحظ تشظي في غضروف حدبة الظنبوب.

من الممكن حدوث الشفاء العفوي، يعتمد العلاج على الراحة والعلاج الموضعي وتجنب ألعاب الدراجات الهوائية والقفز وكرة القدم، أحياناً نلجأ للتثبيت بالجبائر، في معظم الحالات يكون الشفاء عفوي، لكن في حال استمرار الأعراض فإنّ هذا يدل على تشوه واضطراب في نمو غضروف حدبة الظنبوب.

في حال استمرار الألم المعقد وعدم الاستفادة على العلاج المحافظ من الممكن اللجوء للعلاج الجراحي الذي قد يكون إدخال قضبان عظمية في الحدبة الظنبوبية من أجل إزالة الأعراض، من الممكن استئصال البروز العظمي في الحدبة جراحياً أو عبر التنظير.

من اختلاطات هذه الإصابة عدم اندمال القطع العظمية مع الظنبوب، أو الاندمال الباكر للقسم الأمامي من المشاش مما يؤدي إلى تشوه فرط بسط في الركبة أو اضطرابات في الداغصة (داغصة عالية) لا بد من تأخير الجراحة لحين انغلاق المشاش.

7 - داء كينبوك:

يحد التنخر اللاوعائي في العظم الهلالي غالباً بسبب الأذيات المزمنة أو الشدة المزمنة، من العوامل المؤهبة لهذه الإصابة كون الزند قصير بالنسبة للكعبرة مما يزيد من الضغط الممارس على العظم الهلالي مع الكعبرة.

الآلية المرضية: