أذيات القدم و وتر آشيل

1 – التهاب وتر آشيل Achill's tendinitis:

يحدث بصورة خاصة عند الرياضيين بسبب التخريش الموضعي للغمد الوتري أو لمحيط الوتر.

عوامل الخطورة:

• الحركات الرياضية بوضعية التحميل والارتطام المتكررة.
• الحركية الشاذة للقدم (الانقلاب الداخلي أو الخارجي للقدم، اليبوسة المفصلية، الركبة الفحجاء).
• سوء تكنيك التدريب (من ناحية الشدة، التكرار، الزمن، السرعة، أرضية الملعب).
• الأحذية السيئة.
• استعمل الصادات الحيوية من زمرة الفلوروكينولونات.

الآلية المرضية:

الشكلان الرئيسيان:

A)- التهاب الوتر بعيداً عن المرتكز: تصيب الأذية عادة منطقة تتوضع على مسافة حوالي 4سم من مرتكز الوتر حيث تكون التروية الدموية في هذه المنطقة أضعف من باقي الوتر، للإصابة شكلان مرضيان رئيسيان:

1-التهاب ما حول الوتر الذي يصيب الغمد الوتري وفي النسيج الخلوي المحيط دون إصابة نسيج الوتر، يحدث هذا عند الشباب غالباً.

2-التهاب في غمد الوتر مع اعتلال وتنكس في الألياف الوترية بحد ذاتها، يحدث مع التقدم بالعمر بسبب التغيرات التنكسية في الوتر.

B)-التهاب مرتكز الوتر: تحدث التغيرات الالتهابية في مكان ارتكاز الوتر على العقب، قد نلاحظ وجود بعض التغيرات التشريحية المؤهبة كالتبارز العظمي في لقسم الخلفي من العقب (داء هاغلاند) أو تطور التهاب في الكيس الزليل فوق العقب وأمام الوتر مباشرة.

المظاهر السريرية:

تكون الأعراض السريرية تدريجية الظهور أو تحدث بشكل حاد بعد تغيير النشاط الرياضي أو تغيير الأحذية الرياضية، تظهر علامات الالتهاب النسيجي في المنطقة أعلى الكعب، كما تتأثر وظيفة القدم بسبب الألم في الوتر وخاصة مرحلة الدفع (العطف الراحي للقدم) أو خلال بداية النشاط الرياضي كما يظهر الوتر بشكل متسمك في منطقة ما فوق ارتكاز الوتر ب 4سم، في الحالات المزمنة يفيد الإيكو والرنين المغناطيسي في تأكيد التشخيص، في حال كانت بداية الأعراض شديدة نشك بانقطاع الوتر كتشخيص تفريقي.

في حال التهاب ارتكاز الوتر آشيل من الممكن مشاهدة تكلس وتري أو منقار عظمي مكان الارتكاز الوتري يدل على الإصابة.

العلاج:

من المهم جداً إجراء العلاج الفيزيائي المترافق مع رفع الطرف وتطبيق الثلج الموضعي وتطبيق الضماد الضاغط ورفع الطرف مع استعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الجهازية والموضعية.

بعد تراجع الأعراض الحادة نبدأ بالعلاج التمطيطي وتقوية العضلات، من المفيد استعمال الضبانات التي تهدف إلى رفع الكعب وبالتالي إرخاء الوتر، كما أنّ استعمال الضبانات والجبائر التي تساعد في إصلاح تسطح القدم مفيد في تخفيف الألم والتقليل من النكس.

في حال تأخر العلاج من الممكن أن تستمر الأعراض ل9 شهور أو أكثر من النادر اللجوء إلى العلاج الجراحي إلا في حالات فشل العلاج الفيزيائي أو في حال الشك بوجود تمزق في الوتر وتهدف الجراحة إلى نوع من تخفيف الضغط وتنضير للوتر، من الطرق الحديثة التي أثبتت فعالية في العلاج استعمال موجات الصدمة والتردد الراديوية.

الاختلاطات: من المفضل تجنب حقن الكورتيزون لأنه يضعف الوتر بشكل كبير مما يزيد من خطورة الانقطاع الوتري.

2-انقطاع وتر آشيل:

غالباً ما تحدث هذه الإصابات عند الرياضيين الذين يمارسون القفز المفاجئ ككرة القدم والتينس، غالباً ما يشعر المريض بطقة خلف الكعب مع ألم حاد وفشل في العطف الراحي، يحدث التمزق في المنطقة ضعيفة التروية الدموية في الوتر (على بعد 4سم من المرتكز على عظم العقب).

من العوامل المؤهبة لهذه الإصابات وجود الضعف العضلي ونقص المرونة العضلية، الفشل في الإحماء الجيد والتمطيط قبل الرياضة، وجود أذيات سابقة وحقن كورتيزون موضعي سابق.

الفحص السريري:

عادةً يضعف أو يغيب العطف الأخمصي للقدم (بالرغم من أنّه قد يكون موجود لدرجة معينة بسبب وظيفة العضلات العاطفة الطويلة للأصابع) كما يظهر التكدم بعد يوم أو اثنين من الإصابة، يكون اختبار طومبسون أو سيموند إيجابياً ويتم هذا الاختبار والمريض بوضعية الاضطجاع البطني ونقوم بعصر الربلة ونلاحظ أنه في الحالة الطبيعية يحدث عطف راحي للقدم أمّا في حال الانقطاع الوتري لوتر آشيل لا يحدث أي حركة في القدم. من الممكن التشخيص بواسطة الإيكو.

التشخيص التفريقي:

التمزق غير الكامل: يختلط بشكل كبير مع التمزق الكامل ذلك لأنه في حال التمزق الكامل، إن تأخر الفحص السريري سيؤدي إلى عدم القدرة على جس بؤرة التمزق كما أنّ المريض يقف على رؤوس الأصابع من خلال استعمال عاطفات الأصابع الطويلة.

تمزق وتر العضلة النعلية: الذي يحدث في الوصل العضلي الوتري مسبباً ألماً ومضض وسط الربلة.

العلاج:

في الحالات الباكرة من الممكن العلاج بالجبس والقدم بوضعية القفد من أجل تقريب حواف الانقطاع الوتري. يتلو الجبس العلاج الفيزيائي وإعادة التأهيل بعد4-6 أسابيع من التثبيت، من الممكن لبس الحذاء عالي الكعب لمدة 6-8 أسابيع هذه الإصابات معرضة لعودة الانقطاع الوتري في 10 % من الحالات أمّا العلاج الجراحي فيساعد في العودة إلى الحركة الوظيفية أسرع بفضل البدء الباكر بالعلاج الفيزيائي لكن من مشاكل الجراحة مشاكل اندمال الجروح وتشكل ورم عصبي في العصب الربلي، في حالات الانقطاعات المتأخرة من الممكن إعادة ترميم الوتر سواء باستعمال الطعم الوتري مثل وتر قابضة الإبهام الطويلة أو بشرائح من الصفاق العضلي.

3– ألم الكعب الخلفي Posterior heel pain:

لهذا الألم سببان رئيسيان:

التهاب الغضروف الشدي أو داء سيفر: هذه الإصابة تحدث عند الصبيان بعمر حوالي 10 سنوات بسبب الشد على وتر آشيل، يحدث الألم والمضض بشكل موضع على مرتكز وتر آشيل، تظهر الصورة الشعاعية البسيطة وجود زيادة في الكثافة والتشظي في المشاش، لا بد من أجل العلاج رفع كعب الحذاء قليلاً والتخفيف من النشاط الفيزيائي الشديد لعدة أسابيع.

التهاب الكيس الزليل في العقب Calcaneal bursitis: تعاني الفتيات والنساء الشابات من التورم المؤلم الموجود خلف العقب، إذ يتبارز القسم الخلفي الوحشي للعقب ويحتك مع الحذاء مسبباً التهاباً في الجراب الزليل في المكان، تزداد الأعراض في الطقس البارد وفي حالات لبس الأحذية ذات الكعب العالي، يكون العلاج محافظاً بالبداية مع الانتباه بشكل كبير لنمط الأحذية المستعملة، من الممكن اللجوء للعلاج الجراحي باستئصال التبارز العظمي والجراب الزليل لكن النتائج ليست دوماً مشجعة.

4 –التهاب اللفافة الأخمصية Plantar Fascitis:

وهو إصابة تتظاهر على شكل ألم في أخمص القدم، يظهر هذا الألم بالوقوف والمشي ويتطور بشكل تدريجي من دون وجود قصة رض واضح، من الممكن ملاحظة وجود قصة لزيادة مفاجئة في النشاط الفيزيائي أو تغيير في الأحذية أو في مكان المشي، يترافق الألم مع قصر في وتر آشيل، يكون الألم على أشده في الصباح عند الاستيقاظ خلال الخطوات الأولى ليتحسن قليلاً مع استمرار المشي، كما يظهر الألم في بداية المشي بعد الجلوس والسكون لفترة من الزمن أو على نزول الدرج، قد تستمر الأعراض لفترات طويلة 36-18 شهر لتتحسن غالباً ما تكون الإصابة محددة لذاتها.

الآلية المرضية:

اللفافة الأخمصية هي لفافة من نسيج ليفي سميك تنشأ من العقب وتتجه بعيداً على شكل شرائط إلى الأصابع. تقسو هذه اللفافة مع الوقت وتصبح أقل مطاوعة مع العمر، تتعرض للعديد من التمزقات المجهرية فيها وتتسمك تدريجياً مع الوقت، من الممكن أن تترافق هذه الإصابة مع بعض الحالات الالتهابية مثل النقرس أو التهاب الفقرات اللاصق أو داء رايتر.

المظاهر السريرية:

من العلامات المميزة لهذه الإصابة وجود مضض موضعي غالباً على الوجه السفلي الإنسي من الأخمص وفي أوسط القدم، من الممكن طلب التحاليل الدموية التي تشخص الإصابات الالتهابية، على الإيكو من الممكن ملاحظة وجود سماكة في مكان الإصابة مع ازدياد في التروية الدموية على الدوبلر، تنفي الصورة الشعاعية الإصابات الأخرى كالكسور المرضية في العقب، يترافق هذا المنقار مع التهاب اللفافة الأخمصية ولكنّه لا يكون سبباً لحدوثها.

العلاج: